残疾证明开具申请表

本表用于收集申请残疾证明所需的基本信息与评估材料，请根据您的实际情况如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:申请残疾证明的类别（可多类，请选择主要类别）

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q9:请简要描述残疾状况（如致残原因、主要功能障碍等）

填空1

Q10:残疾发生时间或确诊时间

日期

Q11:目前是否持有其他相关医疗诊断证明或残疾证件？

是，有医疗诊断证明

是，有旧版残疾证

否，首次申请

Q12:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q13:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q14:请上传相关医疗诊断证明、病历或检查报告（如CT、MRI等）

选择文件上传

Q15:您目前的生活自理能力如何？

完全自理

部分自理，需少量帮助

大部分不能自理，需较多帮助

完全不能自理

Q16:您目前的主要经济来源是？

个人劳动收入

家庭供养

社会救助（如低保）

其他

Q17:紧急联系人姓名

填空1

Q18:紧急联系人电话

填空1

Q19:与紧急联系人的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q20:您希望通过何种方式领取残疾证明？

邮寄到指定地址

前往指定地点自取

Q21:若选择邮寄，请填写收件地址（请确保地址准确）

省份

城市

区/县

详细地址

Q22:其他需要说明的情况（如特殊需求、辅助器具使用情况等）

填空1

Q23:申请人签名（确认以上信息真实有效）

填空1

Q24:申请日期

日期

残疾证明开具申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾证明申请解决方案。帮助您规范信息填报、整合医疗材料、简化审核流程，适合残联、社区及医疗机构高效处理证件办理。

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