残疾申请收集表

本表用于收集您的残疾申请信息，以便为您提供相应的支持与服务。请根据实际情况如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:申请残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q9:请简要描述残疾状况

填空1

Q10:残疾发生或确诊时间

日期

Q11:是否持有《中华人民共和国残疾人证》

是

否

Q12:如持有，请填写残疾人证号

填空1

Q13:目前就业状况

在职

失业

在校学生

退休

从未就业

其他

Q14:主要生活来源

个人劳动收入

家庭供养

社会救助

离退休金/养老金

其他

Q15:紧急联系人姓名

填空1

Q16:紧急联系人联系电话

填空1

Q17:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q18:您希望通过此申请获得哪些支持？

康复服务

辅助器具适配

就业帮扶

教育支持

社会保障（如补贴）

无障碍环境改造

其他

Q19:您目前面临的主要困难有哪些？（可多选）

行动不便

沟通交流困难

生活自理困难

经济压力大

社会融入困难

就医困难

其他

Q20:请具体描述您最需要解决的困难

填空1

Q21:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q22:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q23:是否同意将您的信息用于后续服务跟进？

是

否

Q24:申请人签名（请在此处输入您的姓名）

填空1

Q25:申请日期

日期

残疾申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾人信息收集与支持服务申请解决方案。帮助您高效收集申请人信息、精准评估服务需求、规范管理申请流程，适合政府残联部门和社会服务机构为残疾人群体提供精准帮扶与支持。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

残疾申请收集表

相关推荐