贫困证明开具申请表

本表用于收集申请人的家庭及经济状况信息，以便相关部门核实并开具贫困证明。请如实、完整填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:户籍类型

城镇

农村

Q8:家庭人口总数

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q9:家庭主要成员构成（可多选）

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

无其他成员

Q10:家庭主要劳动力人数

填空1

Q11:家庭主要收入来源

务农

务工

个体经营

低保/救助金

养老金

无固定收入

其他

Q12:家庭年总收入（元，约数）

填空1

Q13:家庭人均年收入（元，约数）

填空1

Q14:是否享受最低生活保障（低保）

是

否

Q15:是否持有特困人员救助供养证

是

否

Q16:是否持有残疾人证

是

否

Q17:家庭成员中是否有重大疾病患者

是

否

Q18:如选“是”，请说明疾病类型及患者与申请人关系

填空1

Q19:家庭成员中是否有在校学生

是

否

Q20:如选“是”，请说明在读学校、年级及年学费支出（元）

填空1

Q21:主要住房性质

自有产权

租赁

借住

其他

Q22:主要住房面积（平方米）

20以下

20-50

50-80

80-120

120以上

Q23:是否因自然灾害、意外事故等导致家庭经济困难

是

否

Q24:如选“是”，请简要说明情况

填空1

Q25:申请贫困证明的主要用途

填空1

Q26:是否同意对以上信息进行核实

同意

不同意

Q27:申请人承诺（请手抄：本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假愿承担相应责任。）

填空1

Q28:申请人签名

填空1

Q29:申请日期

日期

贫困证明开具申请表

介绍

本模板旨在提供贫困证明申请信息的标准化收集方案。帮助您高效采集家庭信息、准确评估经济状况、规范申请流程，适合社区及民政部门核实并开具相关证明。

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