损坏情况收集表

请如实填写以下损坏情况，以便我们及时处理。感谢您的配合。

Q1:报告人姓名

填空1

Q2:报告人联系电话

填空1

Q3:发现损坏的日期

日期

Q4:发现损坏的具体时间

时

分

Q5:损坏发生的具体地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:损坏物品的主要类别

家具/办公设备

电器/电子产品

建筑结构/门窗

车辆/交通工具

公共设施

其他

Q7:损坏物品的具体名称/型号

填空1

Q8:损坏程度评估

轻微（可正常使用，有瑕疵）

中等（部分功能失效）

严重（完全无法使用）

Q9:损坏的主要表现（可多选）

开裂/断裂

变形/弯曲

磨损/刮伤

无法开机/通电

功能异常

漏水/漏油

外观破损

其他

Q10:请详细描述损坏的具体情况

填空1

Q11:您认为损坏的可能原因

自然老化

人为使用不当

意外碰撞

质量问题

动物破坏

天气原因

其他

不清楚

Q12:此损坏是否导致安全风险？

是，存在高风险

是，存在低风险

否，无安全风险

不确定

Q13:损坏是否影响当前工作或生活？

严重影响

部分影响

轻微影响

无影响

Q14:若已采取临时措施，请说明

填空1

Q15:请上传损坏物品的照片（最多3张）

选择文件上传

Q16:请上传相关视频或补充文件

选择文件上传

Q17:您希望的优先处理级别

紧急，需立即处理

高，希望尽快处理

中，可安排处理

低，可延后处理

Q18:您希望的处理方式或建议

填空1

Q19:是否愿意接受后续处理进展的通知？

是，请通过电话通知

是，请通过短信/邮件通知

否，不需要通知

Q20:接收通知的联系方式（如选择“是”）

填空1

Q21:其他需要补充说明的情况

填空1

损坏情况收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的资产损坏情况收集与上报解决方案。帮助您记录损坏详情、评估风险等级、明确处理优先级，适合后勤及设施管理部门实现高效的报修流程管理。

关于

1天内

更新

0

频次

21

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷