预计寿命备案表

本表旨在收集与个体健康状况、生活习惯及家族史相关的信息，以便进行科学分析与评估。所有信息将被严格保密，仅用于统计分析目的。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的出生日期

日期

Q3:您目前的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q4:您当前的身高范围（厘米）

150以下

150-159

160-169

170-179

180-189

190及以上

Q5:您当前的体重范围（公斤）

50以下

50-59

60-69

70-79

80-89

90及以上

Q6:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q7:您每周的平均饮酒频率

从不饮酒

少于1次

1-3次

4-7次

每天或几乎每天

Q8:您每周进行中等强度以上运动的频率（如快走、慢跑、游泳等，每次30分钟以上）

从不

1-2次

3-4次

5次及以上

Q9:您的平均每晚睡眠时长

少于5小时

5-6小时

7-8小时

9小时及以上

Q10:您自我评估的整体压力水平

很低

较低

中等

较高

很高

Q11:您是否患有或被诊断过以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病（如冠心病）

中风

癌症

慢性肺部疾病（如慢阻肺）

均无

Q12:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有以下疾病史？（可多选）

心脏病

中风

癌症

糖尿病

阿尔茨海默症

均无

Q13:您目前的受教育程度

初中及以下

高中/中专

大专/本科

硕士及以上

Q14:您目前从事的主要职业类型

体力劳动为主

脑力劳动为主

体力与脑力混合

无固定职业/退休

Q15:您对自身健康状况的总体满意度

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q16:您是否定期进行健康体检？

每年一次或更频繁

每2-3年一次

很少

从不

Q17:您目前的居住地类型

城市

城镇

农村

Q18:您日常饮食中蔬菜水果的摄入量

非常充足

比较充足

一般

不太充足

非常缺乏

Q19:您日常饮食中红肉（猪、牛、羊肉）的摄入频率

几乎不吃

每周少于1次

每周1-3次

每周4次及以上

Q20:请简要描述您目前最关注的健康问题（如无，请填“无”）

填空1

预计寿命备案表

介绍

本模板旨在提供个体健康状况与生活习惯的标准化信息收集方案。帮助您评估健康风险、分析生活习惯、预测潜在寿命，适合医疗机构、健康管理公司和研究机构开展科学的健康数据分析与干预规划。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

预计寿命备案表

相关推荐