巡检内容收集表

感谢您参与本次巡检工作。请根据实际情况填写以下内容，以确保数据准确、完整。

Q1:巡检日期

日期

Q2:巡检开始时间

时

分

Q3:巡检人员姓名

填空1

Q4:巡检区域

生产车间A区

生产车间B区

仓库

办公区

公共区域

设备间

其他

Q5:本次巡检的主要类型

日常例行巡检

专项安全检查

设备定期保养检查

环境与卫生检查

突发问题跟进

Q6:请对巡检区域的整体安全状况进行评分（1-非常差，5-非常好）

分数

标签

Q7:本次巡检发现了哪些问题？（可多选）

设备运行异常

安全标识缺失或模糊

消防设施被遮挡或失效

环境卫生不达标

物品摆放混乱，存在安全隐患

电气线路老化或私拉乱接

未发现明显问题

Q8:请具体描述发现的问题（如有多项，请逐一说明）

填空1

Q9:问题的紧急程度

低（可后续处理）

中（需近期安排处理）

高（需立即停工处理）

Q10:是否已现场采取临时措施？

是

否

Q11:若已采取临时措施，请简要说明

填空1

Q12:建议的整改措施或责任部门

填空1

Q13:建议完成整改的截止日期

日期

Q14:巡检时设备运行状态是否正常？

全部正常

部分异常

全部异常

Q15:如设备有异常，请记录设备名称及编号

填空1

Q16:异常设备的具体现象描述

填空1

Q17:是否已通知相关维修人员？

是，已通知

否，待通知

Q18:维修人员姓名或联系方式（如已通知）

填空1

Q19:本次巡检区域内的温湿度是否在标准范围内？

是

否

Q20:如否，请记录实测的温湿度数值

填空1

Q21:照明情况是否良好？

良好，无损坏

部分照明损坏

照明严重不足

Q22:地面是否清洁、干燥、无杂物？

是

否

Q23:员工安全防护用品佩戴情况如何？（可多选）

安全帽佩戴规范

防护眼镜佩戴规范

耳塞佩戴规范

防护手套佩戴规范

安全鞋穿着规范

存在未规范佩戴情况

Q24:对未规范佩戴防护用品的具体描述

填空1

Q25:您对本次巡检流程的满意度如何？（0-非常不满意，10-非常满意）

选项1

Q26:对巡检工作或流程的其他意见或建议

填空1

Q27:请上传本次巡检相关的照片（如问题点、设备状态等）

选择文件上传

Q28:巡检人员确认签字

填空1

巡检内容收集表

介绍

本模板旨在提供标准化巡检数据收集与问题管理解决方案。帮助您规范巡检流程、记录安全隐患、跟踪整改措施，适合制造、物业及安全管理相关企业实现生产安全与环境合规的持续改进。

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