复检记录收集表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:本次复检日期

Q5:本次复检的主要目的是？

Q6:若为其他目的，请具体说明

Q7:本次复检主要涉及哪些项目？

Q8:若涉及其他项目，请具体说明

Q9:目前是否有不适症状？

Q10:若有不适症状，请详细描述（如部位、性质、持续时间等）

Q11:近期服药情况

Q12:若在服药，请列出主要药物名称及用法

Q13:近期生活习惯（饮食、运动、睡眠等）是否有明显改变？

Q14:若有改变，请简要描述

Q15:血压测量结果（高压/低压 mmHg）是否在正常范围？

Q16:若不在正常范围，请填写具体数值（如：140/90）

Q17:空腹血糖测量结果（mmol/L）是否在正常范围？

Q18:若不在正常范围，请填写具体数值

Q19:体重（kg）与上次检查相比

Q20:若体重变化较大，请填写具体变化值（如：增加3kg）

Q21:医生对本次复检结果的初步评价

Q22:医生给出的具体建议或下一步计划

Q23:医生建议的下次复检日期

Q24:您对本次复检过程的满意度如何？

Q25:对复检流程或服务的其他意见或建议

Q26:可上传本次复检的重要报告单或影像资料（如化验单、B超单等）