安全信息收集表

本表旨在收集基础安全信息，以提升相关服务与保障。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

保密

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您的常用联系电话

填空1

Q5:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您是否了解基础的消防安全知识？

非常了解

一般了解

不太了解

完全不了解

Q7:您主要通过哪些渠道获取安全资讯？（可多选）

新闻媒体

社区/单位宣传

社交网络

家人朋友

专业书籍/课程

其他

Q8:您是否定期检查家中的用电安全（如电线、插座）？

是，定期检查

偶尔检查

很少检查

从不检查

Q9:您对个人网络信息安全（如密码、隐私保护）的重视程度如何？

非常重视

比较重视

一般

不太重视

Q10:您认为以下哪些是日常出行中重要的安全注意事项？（可多选）

遵守交通规则

注意周围环境

不乘坐非法营运车辆

妥善保管个人财物

避免夜间单独前往偏僻地区

其他

Q11:请列出您家中常备的应急物品（如手电筒、急救包等）

填空1

Q12:您是否知道所在社区或工作单位的紧急疏散路线和集合点？

清楚知道

大概知道

不知道

Q13:您对当前居住/工作环境的整体安全感评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q14:您有多大可能向亲友推荐我们提供的这份安全知识收集服务？（0-10分）

选项1

Q15:您是否愿意参加后续的线上或线下安全知识讲座？

非常愿意

可以考虑

不太愿意

完全不愿意

Q16:对于提升公共安全，您有什么意见或建议？

填空1

Q17:您是否经历过或目击过需要安全援助的事件（如火灾、盗窃、交通事故等）？

是

否

Q18:如果选择“是”，请简要描述事件类型（可选）

填空1

Q19:您认为定期进行安全演练是否有必要？

非常有必要

有一定必要

不太必要

完全没必要

Q20:您希望获得哪些方面的安全知识或培训？（可多选）

消防安全

急救知识

防灾减灾

个人信息保护

交通安全

居家安全

其他

Q21:您的电子邮箱（用于接收安全资讯，可选）

填空1

Q22:您是否同意我们将匿名化后的数据用于安全研究分析？

同意

不同意

安全信息收集表

介绍

本模板旨在提供全面的个人与公共安全信息收集解决方案。帮助您评估安全意识水平、识别潜在风险、收集改进建议，适合社区、企事业单位和安全服务机构进行系统性的安全状况普查与需求分析。

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