本票收集表

Q1:出票人（名称）

Q2:出票人（统一社会信用代码/身份证号）

Q3:收款人（名称）

Q4:收款人（统一社会信用代码/身份证号）

Q5:出票日期

Q6:到期日（付款日期）

Q7:本票票面金额（大写）

Q8:本票票面金额（小写，阿拉伯数字）

Q9:本票类型

Q10:付款地点

Q11:详细的出票地点

Q12:详细的付款地点

Q13:开户银行名称（出票人）

Q14:银行账号（出票人）

Q15:开户银行名称（收款人）

Q16:银行账号（收款人）

Q17:本票是否已背书转让？

Q18:背书人名称（如适用）

Q19:被背书人名称（如适用）

Q20:本票当前状态

Q21:实际兑付/退票日期（如适用）

Q22:本票用途

Q23:关联合同/协议编号（如适用）

Q24:请上传本票正面清晰照片或扫描件

Q25:请上传本票背面清晰照片或扫描件（如有背书）

Q26:备注信息（其他需要说明的情况）

Q27:信息填报人姓名

Q28:信息填报人联系电话

Q29:信息填报日期