高温作业信息收集表

为保障高温环境下作业人员的健康与安全，请如实填写以下信息。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:所属部门/班组

填空1

Q4:本次作业日期

日期

Q5:作业开始时间

时

分

Q6:作业结束时间

时

分

Q7:作业地点

填空1

Q8:作业期间最高环境温度

35°C以下

35°C - 37°C

37°C - 39°C

39°C - 41°C

41°C以上

Q9:作业类型

室内固定作业

室外固定作业

室外流动作业

设备巡检

其他

Q10:作业期间是否处于高温热源附近

是

否

Q11:作业期间是否穿着防护服

是

否

Q12:作业期间是否使用降温设备（如风扇、空调）

是

否

Q13:作业期间是否定时到阴凉处休息

是

是，但休息不充分

否

Q14:作业期间是否定时补充水分

是，定时定量

是，但不定时

否

Q15:作业期间是否补充盐分或电解质

是

否

Q16:作业期间是否出现过以下身体不适症状（可多选）

大量出汗

口渴

头晕

乏力

恶心

心慌

注意力不集中

体温升高

皮肤发红发热

肌肉痉挛

无任何不适

Q17:作业期间是否使用了防暑降温药品

是，使用了公司发放的药品

是，使用了自备药品

否

Q18:您认为当前的高温防护措施是否充足

非常充足

基本充足

一般

不足

严重不足

Q19:您对高温作业防护有何建议或意见？

填空1

Q20:请对本次作业的整体安全与健康保障措施进行评分（1-5分）

分数

标签

Q21:您是否接受过高暑应急知识培训

是，最近一年内

是，但超过一年

否

Q22:您是否了解中暑的急救措施

非常了解

基本了解

了解一点

不了解

Q23:紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

高温作业信息收集表

介绍

本模板旨在收集高温环境下作业人员的健康与安全数据。帮助您记录作业详情、评估环境风险、监测身体状况，适合企业安监部门、人力资源和制造业进行员工健康管理和防护措施优化。

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