保险信息收集表

为更好地为您提供保险服务与规划,请您协助填写以下信息。本表所有信息将严格保密。

Q1:您希望咨询或购买保险的主要目的是?

健康保障
意外风险防范
子女教育金规划
养老规划
财富传承
资产配置

Q2:您目前最关注的保障类型是?

人寿保险
健康保险(重疾/医疗)
意外伤害保险
养老保险
财产保险
其他

Q3:您希望为谁购买保险?

为自己
为配偶
为子女
为父母
为家庭组合

Q4:被保险人的年龄段是?

0-17岁
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上

Q5:被保险人姓名(若为自己,请填写本人姓名)

填空1

Q6:被保险人性别

Q7:被保险人出生日期

日期

Q8:被保险人的职业类别?

内勤/文职(低风险)
外勤/销售(中等风险)
司机/运输(较高风险)
建筑/机械(高风险)
其他

Q9:被保险人是否有吸烟习惯?

是,且每日吸烟
否,从不吸烟
已戒烟

Q10:被保险人近一年内是否有体检异常或就医记录?

无,健康状况良好
有,轻微异常(如轻度脂肪肝)
有,需定期随访的慢性病(如高血压)
有,曾住院或手术史

Q11:您希望保险产品覆盖哪些方面的风险?(可多选)

重大疾病
住院医疗费用
意外身故/伤残
疾病身故
住院津贴
手术津贴
特定疾病额外赔付

Q12:您期望的重大疾病保额范围是?

10万元以下
10-30万元
30-50万元
50-100万元
100万元以上

Q13:您期望的住院医疗保险年度报销额度是?

1万元及以下
1-5万元
5-10万元
10-50万元
50-100万元
100万元以上

Q14:您能接受的每年保费预算大致为?

3000元以下
3000-6000元
6000-10000元
1万-2万元
2万元以上

Q15:您更倾向于哪种缴费方式?

趸交(一次性缴清)
年缴
月缴

Q16:您希望保障期限是?

1年期(消费型)
定期(如保20/30年或至60/70岁)
终身

Q17:您是否已持有其他商业保险?

有,仅有社保
有,1-2份商业保险
有,3份及以上商业保险

Q18:您已持有的保险类型包括?(可多选)

社会医疗保险
重疾险
医疗险
意外险
寿险
年金/养老保险
不清楚

Q19:您的姓名(投保人)

填空1

Q20:您与投保人的关系是?

本人
配偶
父母
子女
其他亲属

Q21:您的手机号码

填空1

Q22:您的电子邮箱

填空1

Q23:您更倾向于通过何种渠道了解保险产品?

保险代理人
银行客户经理
互联网保险平台
保险公司官方渠道
朋友推荐

Q24:您希望我们以何种方式与您联系?

电话
微信
短信
电子邮件
暂不需要联系

Q25:您是否有其他特殊的保障需求或情况说明?

填空1

Q26:您填写本表的目的是?

仅咨询了解
有明确购买意向,希望获取方案
用于对比现有产品
其他
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介绍
本模板旨在提供标准化的保险需求信息收集解决方案。帮助您明确投保目的、评估保障缺口、规划保费预算,适合保险顾问和金融机构为客户提供精准的个性化保险方案定制。
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