员工过敏信息登记表

为保障您的健康与安全，请如实填写以下过敏信息，以便公司在工作环境、餐饮安排等方面为您提供必要的支持与防护。

Q1:员工姓名

填空1

Q2:员工工号

填空1

Q3:您是否有已知的过敏史？

是

否

不确定

Q4:您对以下哪些食物或成分过敏？（可多选）

海鲜（鱼、虾、蟹等）

坚果（花生、杏仁、腰果等）

乳制品（牛奶、奶酪等）

鸡蛋

小麦/麸质

大豆

水果（芒果、菠萝等）

其他

Q5:若选择“其他”食物过敏，请具体说明

填空1

Q6:您对以下哪些药物过敏？（可多选）

青霉素类抗生素

头孢类抗生素

阿司匹林

磺胺类药物

麻醉剂（如普鲁卡因）

非甾体抗炎药（如布洛芬）

其他

Q7:若选择“其他”药物过敏，请具体说明

填空1

Q8:您对以下哪些环境或物质过敏？（可多选）

花粉

尘螨

动物毛发（猫、狗等）

霉菌

乳胶

金属（如镍）

昆虫叮咬（蜜蜂、黄蜂等）

其他

Q9:若选择“其他”环境/物质过敏，请具体说明

填空1

Q10:您的过敏反应严重程度通常如何？

轻微（如皮疹、瘙痒）

中度（如呼吸困难、肿胀）

严重（如过敏性休克）

Q11:请描述您最严重的一次过敏反应症状及发生场景

填空1

Q12:您是否随身携带应急药物（如肾上腺素笔）？

是，并会使用

是，但不确定如何使用

否

Q13:请注明您携带的应急药物名称（如“肾上腺素自动注射笔”）

填空1

Q14:您是否因过敏曾有过急诊或住院经历？

是

否

Q15:若曾因过敏就医，请提供最近一次的大致日期

日期

Q16:您的主治医生或就诊医院名称

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Q17:紧急联系人姓名

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Q18:紧急联系人电话

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Q19:紧急联系人是否知晓您的过敏情况及应急处理方法？

是

否

部分知晓

Q20:您是否希望将您的过敏信息告知您的直属上级？

是

否

Q21:您是否需要公司在工作场所（如茶水间、餐厅）为您提供特殊的饮食安排或标识？

是

否

视情况而定

Q22:若需要特殊安排，请具体说明您的要求

填空1

Q23:您是否愿意在团队内部（如聚餐时）主动告知同事您的过敏情况？

愿意

不愿意

视情况而定

Q24:对于公司支持过敏员工，您有何其他建议或需求？

填空1

Q25:您是否授权公司人力资源/医务部门在必要时为保障您的安全，向相关同事（如行政、餐厅人员）披露您的必要过敏信息？

是

否

Q26:信息登记日期

日期

员工过敏信息登记表

介绍

本模板旨在提供员工过敏信息收集与管理的标准化方案。帮助您记录过敏史、评估风险等级、制定应急措施，适合企业 HR 和行政管理部门建立完善的员工健康安全保障体系。

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