员工病史备案表

为保障您的健康安全，并为公司提供必要的健康支持，请如实填写以下病史备案信息。所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:工号

填空1

Q5:您是否有已知的慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）？

是

否

Q6:若“是”，请选择您已知的慢性疾病类型（可多选）：

高血压

糖尿病

冠心病/心脏病

哮喘/慢性阻塞性肺病

甲状腺疾病

慢性肾病

自身免疫性疾病（如类风湿关节炎）

其他

Q7:若选择“其他”，请具体说明

填空1

Q8:您是否有过重大手术史？

是

否

Q9:若“是”，请简述手术名称、部位及大致时间

填空1

Q10:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

Q11:若“是”，请详细说明过敏的药物或食物名称

填空1

Q12:您是否有已知的遗传病史？

是

否

Q13:若“是”，请简要说明

填空1

Q14:您目前是否正在长期服用任何处方药？

是

否

Q15:若“是”，请列出药品名称及服用原因

填空1

Q16:您是否有吸烟习惯？

是，目前吸烟

否，已戒烟

否，从不吸烟

Q17:您是否有饮酒习惯？

是，经常

是，偶尔

否

Q18:您近一年内是否因健康问题住院治疗过？

是

否

Q19:若“是”，请简述原因及大致时间

填空1

Q20:您是否有精神或心理方面的困扰史（如焦虑、抑郁等）？

是，曾就医诊断

是，自我感觉有困扰但未就医

否

Q21:您是否有运动或体能上的限制？

是，有明确限制

否，无限制

Q22:若“是”，请简要说明

填空1

Q23:您是否怀孕（仅限女性员工回答）？

是

否

不适用

Q24:请提供一位紧急联系人的姓名

填空1

Q25:紧急联系人与您的关系

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:您是否愿意在公司组织的健康讲座或体检中分享您的部分健康信息（匿名化处理）以帮助改善员工福利？

愿意

不愿意

Q28:您希望公司为您提供哪些与健康相关的支持或便利？（选填）

填空1

Q29:本人确认以上信息属实，并理解其将用于公司内部健康管理支持。请签名

填空1

Q30:填写日期

日期

员工病史备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的员工健康信息收集方案。帮助您全面记录病史、评估健康风险、完善紧急联系，适合企业HR和行政部门建立员工健康档案并提供针对性支持。

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