员工医保信息收集表

为完善公司员工医保档案，保障您的权益，请如实填写以下信息。

Q1:员工姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:员工工号

填空1

Q6:您目前是否已参加基本医疗保险？

是

否

Q7:您的医保参保类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他

Q8:医保个人账户号码/社保卡号

填空1

Q9:您的医保参保地是？

本地（公司所在地）

异地

Q10:医保参保地详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:医保定点医院（首选）

填空1

Q12:医保定点医院（备选）

填空1

Q13:您是否已办理异地就医备案？

是

否

不适用（本地参保）

Q14:您是否参加了补充医疗保险（如商业健康险、企业补充医疗等）？

是

否

Q15:补充医疗保险承保公司名称（如有）

填空1

Q16:补充医疗保险保单号（如有）

填空1

Q17:您是否有需要长期服药的慢性病史？

是

否

Q18:请说明慢性病史详情（如有）

填空1

Q19:您是否有已知的药物或食物过敏史？

是

否

Q20:请说明过敏史详情（如有）

填空1

Q21:血型

填空1

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人关系

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:是否授权公司在紧急情况下使用您的医保信息？

是

否

Q26:请上传社保卡/医保卡正面照片

选择文件上传

Q27:请上传社保卡/医保卡反面照片

选择文件上传

Q28:其他需要说明的医保相关情况

填空1

Q29:本人确认以上信息真实有效，并授权公司用于医保相关事务办理。

填空1

员工医保信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的员工医保信息收集解决方案。帮助您完善员工档案、保障医保权益、规范信息管理，适合企业 HR 和行政管理部门高效处理员工医疗保险相关事务。

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