员工病假信息收集表

请根据您的实际情况填写此表，以便公司了解您的健康状况并进行相应的人事安排。所有信息将严格保密。

Q1:员工姓名

填空1

Q2:员工工号

填空1

Q3:所属部门

技术部

市场部

行政部

财务部

人力资源部

产品部

运营部

其他

Q4:请假类型

病假

带薪病假

其他

Q5:病假开始日期

日期

Q6:预计病假结束日期

日期

Q7:本次病假是否为住院治疗？

是

否

Q8:主要病症或诊断（请简要描述）

填空1

Q9:是否需要提供医院证明？

是，已上传

是，稍后补交

否

Q10:请上传医院诊断证明或病假条（如适用）

选择文件上传

Q11:就诊医院名称

填空1

Q12:目前的身体状况如何？

正在康复中

需要继续治疗

已基本恢复

其他

Q13:病假期间，您的工作是否可以由同事暂时代理？

是，已安排

否，需紧急处理

不确定

Q14:如需工作交接，请说明紧急待办事项

填空1

Q15:您的直接上级姓名

填空1

Q16:病假期间的联系电话

填空1

Q17:是否已通过邮件或系统正式提交请假申请？

是

否，将立即提交

Q18:本次病假是否与工伤有关？

是

否

Q19:本次病假是否涉及传染病？

是

否

Q20:您预计返回工作岗位后，是否需要公司提供任何特殊支持或安排（如调整工作节奏、提供辅助设备等）？

填空1

Q21:在您休假期间，希望以何种方式接收公司的重要通知？（可多选）

企业微信

电子邮件

短信

电话

不需要接收

Q22:您是否授权公司在必要时与您指定的紧急联系人沟通？

是

否

Q23:紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人关系

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:请对本次病假申请流程的便捷性进行评分（1-非常不便，5-非常便捷）

分数

标签

Q27:其他需要说明的情况

填空1

员工病假信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的员工病假信息收集解决方案。帮助您规范请假流程、收集健康状况、安排工作交接，适合企业人力资源和行政部门高效处理员工病假事务，保障运营连续性。

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