工伤假申请表

请您如实填写以下信息，以便人力资源部门审核您的工伤假申请。所有信息将严格保密。

Q1:员工姓名

填空1

Q2:员工工号

填空1

Q3:所属部门

生产部

技术部

质量部

行政部

市场部

其他

Q4:工伤事故发生日期

日期

Q5:工伤事故发生时间

时

分

Q6:工伤事故发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:请详细描述工伤事故经过

填空1

Q8:是否有目击证人

是

否

Q9:目击证人姓名及联系方式（如有）

填空1

Q10:是否已向主管报告

是

否

Q11:报告日期

日期

Q12:是否已就医

是

否

Q13:就医医院名称

填空1

Q14:主治医生姓名

填空1

Q15:初步诊断结果

填空1

Q16:预计休假开始日期

日期

Q17:预计休假结束日期

日期

Q18:医生建议的休假总天数

填空1

Q19:请上传医院出具的诊断证明

选择文件上传

Q20:请上传病历复印件

选择文件上传

Q21:本次休假是否涉及住院

是

否

Q22:住院开始日期（如涉及）

日期

Q23:出院日期（如涉及）

日期

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:是否已了解公司工伤处理流程

是

否

Q27:申请人联系电话

填空1

Q28:申请日期

日期

Q29:申请人电子签名

填空1

工伤假申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的工伤假申请流程解决方案。帮助您规范申请流程、收集必要信息、确保合规处理，适合企业人力资源部门高效处理员工工伤休假事宜。

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