工伤事故信息收集表

为妥善处理工伤事故，保障您的合法权益，请如实填写以下信息。我们将对您的信息严格保密。

Q1:工伤事故发生日期

日期

Q2:工伤事故发生具体时间

时

分

Q3:工伤事故发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:事故发生时，您正在从事何种工作？

正常岗位工作

受指派从事其他工作

参加单位组织的活动

其他情况

Q5:请简要描述事故发生的经过

填空1

Q6:事故发生后，您采取了哪些紧急处理措施？（可多选）

自行简单处理

报告现场负责人/班组长

立即前往医疗机构

拨打急救电话120

其他

Q7:您首次接受医疗救治的医疗机构名称

填空1

Q8:首次就医日期

日期

Q9:目前的诊断结果是什么？

骨折

扭伤/拉伤

割伤/擦伤

烧伤/烫伤

职业病相关

其他

Q10:主治医师姓名

填空1

Q11:目前您的治疗及康复状况是？

住院治疗中

门诊治疗中

已出院，定期复查

康复治疗中

已痊愈

Q12:事故发生时，有哪些目击证人在场？（可多选）

同事

班组长/主管

其他部门人员

外部访客/客户

无目击者

Q13:请提供1-2位目击证人的姓名及联系方式

填空1

Q14:您认为导致本次事故的主要原因是什么？

设备故障或缺陷

安全防护措施不到位

操作流程不熟悉或违规

工作环境不良

个人疏忽

其他

Q15:请上传医院出具的诊断证明、病历等相关材料

选择文件上传

Q16:请上传事故现场照片（如有）

选择文件上传

Q17:您是否已就此次事故向单位正式报告？

是，已口头报告

是，已书面报告

否，尚未报告

Q18:向单位报告的日期

日期

Q19:接收您报告的单位负责人姓名及职务

填空1

Q20:您是否了解工伤认定的申请流程？

非常了解

大致了解

不太了解

完全不了解

Q21:您目前希望单位或工会为您提供哪些协助？（可多选）

协助申请工伤认定

垫付医疗费用

安排工伤鉴定

提供法律咨询

心理疏导与关怀

其他

Q22:您的姓名

填空1

Q23:您所在的部门及岗位

填空1

Q24:您的员工工号

填空1

Q25:您的联系电话

填空1

Q26:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q27:紧急联系人姓名及关系

填空1

Q28:紧急联系人电话

填空1

Q29:您对本次工伤处理的其他意见或建议

填空1

工伤事故信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的工伤事故信息收集解决方案。帮助您记录事故详情、收集医疗证据、明确责任归属，适合企业HR、法务部门和工会组织高效处理工伤认定与后续赔偿事宜。

标签

关于

1天前

更新

0

频次

29

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷