医疗保险信息登记表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:婚姻状况

Q8:职业

Q9:您是否已有其他商业医疗保险？

Q10:现有其他商业医疗保险的保险公司及产品名称（如无请填“无”）

Q11:您是否为家人（如配偶、子女）同时投保？

Q12:您希望通过保险覆盖哪些医疗费用？

Q13:您是否有吸烟习惯？

Q14:您是否有饮酒习惯？

Q15:您每周进行体育锻炼的频率是？

Q16:您是否有过往重大疾病史（如癌症、心脏病、中风等）？

Q17:如有重大疾病史，请简要说明（如无请填“无”）

Q18:您是否有过往手术史？

Q19:如有手术史，请说明手术时间及类型（如无请填“无”）

Q20:您是否有药物过敏史？

Q21:如有药物过敏史，请说明过敏药物名称（如无请填“无”）

Q22:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有重大遗传性疾病史？

Q23:如有，请说明具体疾病（如高血压、糖尿病、癌症等）（如无或不详请填“无”）

Q24:您期望的保险年度保额范围是？

Q25:您能接受的年度保费预算是？

Q26:您更倾向于哪种保险期限？

Q27:您希望获得哪些增值服务？

Q28:您对医疗保险还有哪些其他特殊需求或疑问？

Q29:您的电子邮箱地址（用于接收电子保单）