医疗健康信息收集表

本表旨在收集您的健康信息，以便为您提供更精准的健康管理建议。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q7:您是否有以下慢性病史？

高血压

糖尿病

心脏病

哮喘

慢性胃炎

无上述病史

Q8:您是否对任何药物、食物或物质过敏？

是

否

不确定

Q9:如有过敏史，请具体说明

填空1

Q10:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q11:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

已戒酒

Q12:您每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q13:请评估您近一个月的平均睡眠质量（1-10分，1为非常差，10为非常好）

分数

标签

Q14:您近半年内是否因疾病住院？

是

否

Q15:如有住院史，请简述原因及时间

填空1

Q16:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有以下病史？

高血压

糖尿病

心脏病

癌症

精神类疾病

无上述病史

Q17:您是否正在服用任何长期药物？

是

否

Q18:如正在服药，请列出药品名称及用法

填空1

Q19:您有多大可能向朋友或家人推荐我们的健康管理服务？（0-10分，0为完全不可能，10为极有可能）

选项1

Q20:您目前最关心的健康问题是什么？

填空1

Q21:您是否愿意接收我们的健康资讯推送？

是

否

Q22:如有近期的体检报告，可在此上传

选择文件上传

Q23:其他需要补充说明的健康信息

填空1

医疗健康信息收集表

介绍

本模板旨在提供个人健康信息的标准化收集方案。帮助您建立健康档案、评估疾病风险、制定管理计划，适合医疗机构、体检中心和健康管理公司为客户提供精准的个性化健康服务。

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