体检申请表

您好！为保障您的健康，请根据个人情况如实填写以下体检申请表。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:本次体检套餐类型

基础套餐

全面套餐

专项套餐（如心血管、肿瘤等）

入职/入学体检

其他

Q8:您是否有既往病史？

无

有

Q9:如有既往病史，请选择疾病类型（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

肝炎

肾脏疾病

肺部疾病

肿瘤病史

其他

Q10:您是否有药物过敏史？

无

有

Q11:如有药物过敏史，请具体说明过敏药物

填空1

Q12:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q13:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

已戒酒

Q14:您近期的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

失眠

Q15:您近期的食欲如何？

很好

一般

较差

Q16:您近期是否有以下不适症状？（可多选）

头晕头痛

胸闷气短

心慌心悸

腹痛腹泻

关节疼痛

视力模糊

其他

Q17:如有其他不适症状，请具体描述

填空1

Q18:您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

否

备孕中

怀孕中

哺乳期

Q19:您是否有家族遗传病史？

无

有

Q20:如有家族遗传病史，请具体说明

填空1

Q21:您的紧急联系人姓名

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

Q23:您希望如何获取体检报告？

现场领取

电子版发送至邮箱

纸质版邮寄

电话通知

Q24:如选择电子版或邮寄，请提供邮箱或收件地址

填空1

Q25:您期望的体检日期

日期

Q26:您期望的体检时间段

上午

下午

Q27:申请人签名

填空1

体检申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人体检信息采集解决方案。帮助您收集个人基本信息、既往病史、生活习惯和体检偏好，适合医疗机构、体检中心和企事业单位为员工或客户建立全面的健康档案。

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