体检信息收集表

您好！为了全面了解您的健康状况并提供更精准的指导，请如实填写以下信息。所有数据将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q8:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q9:您是否有饮酒习惯？（平均每周饮酒次数）

从不饮酒

偶尔（1-2次）

经常（3-5次）

频繁（5次以上）

Q10:您每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q11:您是否有以下慢性病史或相关症状？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

高血脂

哮喘/慢阻肺

胃病

肝病

肾病

过敏史

无上述病史

Q12:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有以下疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

恶性肿瘤

精神类疾病

无上述病史

不清楚

Q13:您最近一周的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

一般，偶尔醒来

较差，多梦易醒

很差，失眠

Q14:您最近一个月是否感到持续的压力或焦虑？

几乎没有

偶尔

经常

持续感到

Q15:您平时的饮食习惯更偏向于？

清淡，少油少盐

均衡，荤素搭配

偏油腻，重口味

不规律，常吃外卖

Q16:您是否正在服用任何药物（包括处方药、非处方药、保健品）？

是，长期服用

是，偶尔服用

否

Q17:若正在服药，请注明药物名称及服用原因

填空1

Q18:您对哪些食物或药物有过敏史？

无

青霉素等抗生素

海鲜

花粉/尘螨

其他（请在下题说明）

Q19:如有其他过敏情况，请具体说明

填空1

Q20:您是否曾接受过手术？

是

否

Q21:若曾接受手术，请说明手术名称及大致时间

填空1

Q22:女性专属：您是否处于孕期或备孕期？

是（孕期）

是（备孕期）

否

不适用

Q23:您本次希望重点检查的项目或关注的健康问题是？

心血管健康

代谢指标（血糖、血脂）

消化系统

骨骼关节

肿瘤筛查

常规全面检查

其他

Q24:请具体描述您近期最关心的身体不适或症状（如无，请填“无”）

填空1

Q25:您希望预约的体检日期

日期

Q26:您更倾向于哪个体检时间段？

上午（8:00-10:00）

上午（10:00-12:00）

下午（13:00-15:00）

下午（15:00-17:00）

Q27:请上传您近期的相关检查报告（如有，如化验单、影像报告等）

选择文件上传

Q28:其他需要补充说明的健康信息或对本次体检的特殊要求

填空1

体检信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的体检前健康信息收集解决方案。帮助您采集个人信息、了解生活习惯、评估健康状况，适合医疗机构和体检中心为受检者建立全面的健康档案。

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