维修申请表

请填写以下维修申请信息，以便我们快速处理您的报修请求。

Q1:报修人姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:报修部门/区域

行政部

研发部

市场部

生产车间A区

生产车间B区

仓库

公共区域（如走廊、会议室）

其他

Q4:具体报修地点（如：XX楼XX室）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:报修设施类型

电气设备（如灯、插座、开关）

办公设备（如电脑、打印机）

网络设备

空调/通风设备

给排水设施（如水龙头、水管）

门窗/锁具

家具（桌椅、柜子）

建筑结构（如墙面、地面）

其他

Q6:故障设备/设施的具体名称与型号（如：XX品牌打印机，型号XXX）

填空1

Q7:故障发现日期

日期

Q8:故障发现时间

时

分

Q9:故障现象描述（请尽可能详细）

填空1

Q10:故障影响范围

仅影响个人工作

影响本部门/区域工作

影响多个部门/区域

存在安全隐患

导致生产/业务中断

Q11:紧急程度

非常紧急（需立即处理，如停水、停电、安全风险）

紧急（影响正常工作，需今日内处理）

一般（可安排在未来1-3个工作日内处理）

不紧急（可择机处理）

Q12:是否尝试自行处理？

是，已尝试但未解决

否，未尝试

Q13:若已尝试，请说明处理经过

填空1

Q14:请上传故障照片或视频（可选，最多3个文件）

选择文件上传

Q15:希望维修完成的时间

越快越好

今日内

本周内

具体指定时间（请在下一项中说明）

Q16:若选择“具体指定时间”，请在此说明

填空1

Q17:维修期间是否需要提供备用设备或临时解决方案？

是，需要备用设备

是，需要临时解决方案

否，不需要

Q18:对接人姓名（若非报修人本人）

填空1

Q19:对接人联系电话

填空1

Q20:请评估本次故障对您工作的影响程度（1为无影响，5为严重影响）

分数

标签

Q21:其他需要补充说明的情况

填空1

Q22:您希望通过何种方式接收维修进度通知？

电话

短信

电子邮件

内部通讯软件（如钉钉/企业微信）

无需通知

Q23:接收通知的联系方式（如选择电话/短信/邮件，请填写）

填空1

维修申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的内部设施维修申请解决方案。帮助您快速上报故障、评估紧急程度、明确维修需求，适合企业、学校、物业等机构的行政或后勤部门高效处理日常维护工作。

标签

关于

1周前

更新

0

频次

23

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷