挂失登记信息收集表

Q1:您需要挂失的物品/证件类型是？

Q2:本次挂失属于？

Q3:物品/证件丢失的大致日期

Q4:物品/证件丢失的大致时间

Q5:丢失的具体地点（如：XX路XX商场附近）

Q6:您是否已采取以下措施？（可多选）

Q7:您是否记得丢失物品/证件的编号或关键信息？

Q8:请填写您记得的证件/物品编号或关键信息（如：身份证后六位、银行卡号片段）

Q9:您的姓名

Q10:性别

Q11:您的出生日期

Q12:您的有效联系电话

Q13:您的常用联系地址

Q14:紧急联系人姓名

Q15:紧急联系人电话

Q16:您希望通过何种方式接收挂失回执或补办通知？

Q17:请填写接收通知的邮箱或详细邮寄地址（根据上一题选择）

Q18:请上传您本人手持身份证的清晰照片（用于身份核验）

Q19:如有报警回执或其他相关证明文件，请上传

Q20:关于丢失过程或物品特征，请补充任何其他有助于寻找或核实的描述

Q21:您是否已联系过本机构/平台咨询挂失事宜？

Q22:若已联系，请提供之前的咨询编号或接待人员信息（选填）

Q23:请评价本次填写指引的清晰度（1分非常不清晰，5分非常清晰）

Q24:您有多大可能向亲友推荐使用本服务进行挂失登记？（0分非常不可能，10分非常可能）

Q25:请确认以上信息真实有效，并在下方签名