关怀备案表

感谢您填写此关怀备案表，您的信息将帮助我们更好地了解您的需求并提供相应的支持。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您目前最需要哪方面的关怀与支持？

生活照料

健康管理

心理慰藉

社交活动

经济援助

其他

Q7:您希望我们通过哪些方式与您保持联系？

电话

短信

微信

上门拜访

社区活动

其他

Q8:您的健康状况总体如何？

非常好

良好

一般

需要关注

需要专业护理

Q9:您是否有需要长期服用的药物？请注明药品名称

填空1

Q10:您是否有固定的家庭医生或常去的医疗机构？

有

没有

Q11:如有，请注明医疗机构名称

填空1

Q12:您目前的生活自理能力如何？

完全自理

部分需要协助

完全需要他人照顾

Q13:您目前主要与谁同住？

配偶

子女

孙辈

亲戚

朋友

独自居住

养老机构

Q14:请填写一位紧急联系人的姓名及电话

填空1

Q15:您每月的主要经济来源是？

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

政府补贴

工作收入

其他

Q16:您对目前的经济状况是否感到满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q17:您平时有哪些兴趣爱好或活动？

阅读

散步/锻炼

棋牌

书画

园艺

看电视

社区活动

其他

Q18:您是否经常感到孤独？

从不

偶尔

有时

经常

总是

Q19:您希望社区或我们为您组织哪些类型的社交活动？

填空1

Q20:请对您目前的生活满意度进行评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q21:您是否有其他特殊的习惯、需求或希望我们了解的情况？

填空1

Q22:您是否愿意接受定期的关怀回访？

愿意

需要考虑

不愿意

Q23:您对本次关怀服务有什么具体的期望或建议？

填空1

Q24:本次信息登记日期

日期

关怀备案表

介绍

本模板旨在收集个人关怀需求信息。帮助您评估健康状况、了解生活需求、规划支持服务，适合社区和公益组织为关怀对象建立个性化档案。

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