合同索赔登记表

本表用于登记合同履行过程中产生的索赔事项，请根据实际情况如实填写，以便我们及时处理。

Q1:索赔申请日期

日期

Q2:合同编号

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Q3:合同名称

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Q4:索赔方（申请人）全称

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Q5:被索赔方全称

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Q6:索赔类型

工期延误索赔

费用增加索赔

质量缺陷索赔

其他违约索赔

综合索赔

Q7:索赔事件发生日期

日期

Q8:索赔事件发生地点

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Q9:索赔事件简要描述

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Q10:索赔依据的主要合同条款

通用条款

专用条款

技术规范

图纸

补充协议

法律法规

Q11:请具体说明索赔依据的合同条款编号或内容

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Q12:索赔是否已发出书面通知

是

否

Q13:书面通知发出日期（如已发出）

日期

Q14:索赔金额（人民币元）

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Q15:索赔金额的计算方式

按实际损失计算

按合同约定费率计算

按第三方评估计算

其他

Q16:请简要说明索赔金额的计算过程

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Q17:索赔工期（日历天）

无工期索赔

1-7天

8-30天

31-90天

90天以上

Q18:请说明索赔工期的具体理由

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Q19:随本申请表提交的证明材料（可多选）

合同文件复印件

索赔事件现场照片

会议纪要

往来函件

费用票据

第三方检测/评估报告

其他

Q20:请上传索赔报告及相关证明材料（可多文件）

选择文件上传

Q21:索赔方经办人姓名

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Q22:索赔方经办人联系电话

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Q23:索赔方经办人电子邮箱

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Q24:本次索赔希望达成的处理方式

协商和解

提交调解

提交仲裁

提起诉讼

其他

Q25:其他需要说明的情况

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Q26:索赔方授权代表签字（或盖章）

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Q27:签字日期

日期

合同索赔登记表

介绍

本模板旨在提供合同履行过程中索赔事项的标准化登记解决方案。帮助您规范索赔流程、记录关键信息、整理相关证据，适合企业法务和项目管理人员高效处理合同纠纷。

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