个人疫苗接种信息登记表

为更好地进行公共卫生管理与服务，请您如实填写以下疫苗接种信息。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否已完成新冠疫苗基础免疫接种？

是

否

不确定

Q8:您已完成的新冠疫苗基础免疫针次是？

1针

2针

3针

未接种

Q9:您接种最后一针新冠疫苗的日期是？

日期

Q10:您接种的新冠疫苗品牌是什么？

科兴

国药

康希诺

智飞

其他

不记得

Q11:您是否接种过新冠疫苗加强针？

是

否

Q12:您接种了几剂新冠疫苗加强针？

1剂

2剂

3剂或以上

Q13:您最近一剂新冠疫苗加强针的接种日期是？

日期

Q14:您是否接种过流感疫苗？

是，每年接种

是，但不是每年

否

Q15:您最近一次接种流感疫苗的日期是？

日期

Q16:您是否接种过乙肝疫苗？

是，已完成全程接种

是，但未完成全程

否

不确定

Q17:您是否接种过HPV疫苗？

是，已完成全程接种

是，但未完成全程

否

不适用

Q18:您是否接种过肺炎疫苗？

是

否

不确定

Q19:您是否有已知的药物或疫苗过敏史？

是

否

不确定

Q20:如有过敏史，请具体说明

填空1

Q21:您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

是

否

Q22:如有慢性病史，请简要说明

填空1

Q23:您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

是，备孕

是，怀孕

是，哺乳期

否

不适用

Q24:您接种疫苗后是否有过明显不适或不良反应？

是，轻微（如局部红肿、低热）

是，较严重

否

Q25:如有不良反应，请简要描述

填空1

Q26:您获取疫苗接种信息的主要渠道是？

社区/单位通知

新闻媒体

家人朋友

社交媒体

其他

Q27:您对接种疫苗的总体态度是？

非常支持

比较支持

一般

有所顾虑

反对

Q28:您对疫苗接种工作有何意见或建议？

填空1

个人疫苗接种信息登记表

介绍

本模板旨在提供个人疫苗接种信息的标准化登记方案。帮助您收集接种记录、评估免疫状态、管理健康档案，适合医疗机构、社区服务中心和公共卫生部门开展精准的免疫规划与服务。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

个人疫苗接种信息登记表

相关推荐