个人既往病史信息收集表

Q1:您的姓名

Q2:出生日期

Q3:性别

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:您是否有药物或食物过敏史？

Q7:若有过敏史，请具体说明过敏的药物或食物

Q8:您是否曾确诊患有以下慢性疾病？（可多选）

Q9:若选择“其他”慢性疾病，请具体说明

Q10:您是否曾接受过外科手术？

Q11:若曾接受手术，请说明手术名称、部位及大致时间

Q12:您是否有住院史（除分娩外）？

Q13:若有住院史，请说明住院原因及时间

Q14:您是否有输血史？

Q15:您是否有以下传染病史？（可多选）

Q16:若选择“其他”传染病，请具体说明

Q17:您是否接种过乙肝疫苗？

Q18:直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有以下疾病史？（可多选）

Q19:若选择“其他”家族病史，请具体说明

Q20:您是否有长期服用的药物（包括处方药、非处方药、保健品）？

Q21:若有长期服用药物，请列出药品名称、剂量及服用原因

Q22:您是否有吸烟史？

Q23:若有吸烟史，请说明吸烟年限及平均每日吸烟量（如：10年，每日约20支）

Q24:您是否有饮酒史？

Q25:若有饮酒史，请说明饮酒种类及频率（如：每周3次，每次啤酒约500ml）

Q26:您是否有药物滥用或依赖史？

Q27:您是否曾因心理或情绪问题接受过咨询或治疗？

Q28:您目前是否有任何身体不适或正在关注的健康问题？

Q29:请补充任何您认为对评估您健康状况重要的其他信息