个人过敏史信息登记表

为了保障您的健康与安全，我们需要了解您的过敏情况，以便在必要时提供适当的医疗建议或预防措施。请如实填写以下信息，所有数据将严格保密。

Q1:您是否有已知的过敏史？

是

否

不确定

Q2:您对哪些食物或食品添加剂过敏？（可多选）

海鲜（鱼、虾、蟹等）

坚果（花生、杏仁等）

乳制品（牛奶、奶酪等）

鸡蛋

小麦/麸质

大豆

水果（芒果、桃子等）

食品添加剂（如防腐剂、色素）

其他

无食物过敏

Q3:若选择“其他”食物过敏，请具体说明

填空1

Q4:您对哪些药物过敏？（可多选）

青霉素类抗生素

头孢类抗生素

阿司匹林

布洛芬等非甾体抗炎药

磺胺类药物

麻醉药（如普鲁卡因）

造影剂

其他

无药物过敏

Q5:若选择“其他”药物过敏，请具体说明药物名称

填空1

Q6:您对哪些吸入性物质过敏？（可多选）

花粉

尘螨

霉菌

动物皮屑（猫、狗等）

蟑螂

其他

无吸入性过敏

Q7:若选择“其他”吸入性过敏原，请具体说明

填空1

Q8:您是否有接触性过敏？（例如接触特定物质后皮肤出现红疹、瘙痒）

金属（如镍、铬）

乳胶

化妆品/护肤品

染发剂

清洁剂

植物（如毒藤）

其他

无接触性过敏

Q9:若选择“其他”接触性过敏原，请具体说明

填空1

Q10:您是否有昆虫叮咬过敏史？

蜜蜂/黄蜂叮咬

蚊子叮咬

其他昆虫

无昆虫叮咬过敏

Q11:您最严重的过敏反应通常表现为？

皮肤症状（荨麻疹、湿疹）

呼吸道症状（打喷嚏、哮喘）

消化道症状（腹痛、腹泻）

全身性严重反应（过敏性休克）

无明显严重反应

Q12:您是否曾因过敏反应就医（如急诊）？

是

否

Q13:您最近一次发生严重过敏反应的大致日期是？

日期

Q14:请描述您最近一次严重过敏反应的经过（症状、诱因、处理方式等）

填空1

Q15:您是否随身携带应急药物（如肾上腺素笔）？

是，一直携带

是，仅在特定场合携带

否，但医生建议携带

否，不需要

Q16:若携带应急药物，请注明药物名称

填空1

Q17:您是否进行过过敏原检测（如皮肤点刺试验、血液检测）？

是，且结果明确

是，但结果不明确

否，从未检测

计划近期检测

Q18:最近一次过敏原检测的日期

日期

Q19:如有过敏原检测报告，可在此上传（可选）

选择文件上传

Q20:您是否因过敏正在接受脱敏治疗（免疫疗法）？

是，正在进行

是，已完成

否，从未接受

医生建议，尚未开始

Q21:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有严重过敏史？请简要说明

填空1

Q22:您的过敏症状是否随季节变化？

是，春季加重

是，夏季加重

是，秋季加重

是，冬季加重

无明显季节性

不确定

Q23:您认为您的过敏症状对日常生活的影响程度如何？

无影响

轻度影响

中度影响

严重影响

Q24:请列出您目前正在服用的、用于控制过敏症状的药物（包括非处方药）

填空1

Q25:您是否对某些疫苗或其成分有过敏反应或顾虑？

是，有明确过敏史

是，有顾虑但无明确过敏史

否，无过敏史也无顾虑

不确定

Q26:若有疫苗相关过敏或顾虑，请具体说明

填空1

Q27:请提供您的紧急联系人姓名

填空1

Q28:请提供紧急联系人的电话号码

填空1

Q29:与紧急联系人的关系

填空1

Q30:除上述已提及内容外，还有其他需要补充的过敏相关信息吗？（可选）

填空1

Q31:请确认以上信息真实准确。请在下方签名。

填空1

个人过敏史信息登记表

介绍

本模板旨在系统收集个人过敏史信息，以提供精准的医疗支持。帮助您全面记录过敏原、评估过敏反应严重程度、管理应急方案，适合医疗机构、学校、企业及个人用于保障健康安全与制定预防措施。

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