个人体检报告信息收集表

为了全面评估您的健康状况，请根据您的体检报告结果，如实填写以下信息。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您的年龄段是？

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q5:本次体检日期

填空1

Q6:您的身高是多少厘米？

150以下

150-160

161-170

171-180

181-190

190以上

Q7:您的体重是多少公斤？

填空1

Q8:根据您的身高体重，您认为自己的体型属于？

偏瘦

标准

偏胖

肥胖

Q9:您平时是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q10:您平时是否饮酒？

从不饮酒

偶尔社交饮酒

经常饮酒

Q11:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q12:您的血压测量结果（收缩压/舒张压）属于以下哪种情况？

正常（<120/80 mmHg）

正常高值（120-139/80-89 mmHg）

高血压1级（140-159/90-99 mmHg）

高血压2级（≥160/100 mmHg）

不清楚

Q13:您的空腹血糖值属于以下哪种情况？

正常（<6.1 mmol/L）

糖尿病前期（6.1-6.9 mmol/L）

糖尿病（≥7.0 mmol/L）

不清楚

Q14:您的总胆固醇水平属于以下哪种情况？

理想（<5.2 mmol/L）

边缘升高（5.2-6.1 mmol/L）

升高（≥6.2 mmol/L）

不清楚

Q15:您的肝功能检查（如谷丙转氨酶ALT）结果如何？

正常

轻度异常

中度及以上异常

未检查/不清楚

Q16:您的肾功能检查（如血肌酐）结果如何？

正常

轻度异常

中度及以上异常

未检查/不清楚

Q17:您的尿常规检查结果如何？

全部正常

有轻微异常（如少量红细胞/白细胞）

有明显异常（如蛋白尿、血尿）

未检查/不清楚

Q18:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

高脂血症

慢性胃炎/胃溃疡

脂肪肝

甲状腺疾病

过敏性疾病

其他慢性病

无

Q19:您是否有肿瘤标志物检查异常？

全部正常

有1项轻度异常

有1项及以上明显异常

未检查/不清楚

Q20:您的胸部X光/CT检查结果如何？

未见明显异常

有陈旧性病灶

有新发现结节或阴影

未检查/不清楚

Q21:您的腹部B超（肝胆胰脾肾）检查结果如何？

全部正常

有脂肪肝

有胆囊息肉/结石

有其他异常发现

未检查/不清楚

Q22:您的眼科检查（如眼底）结果如何？

正常

有轻度异常（如动脉硬化）

有需要随访的病变

未检查/不清楚

Q23:您的骨密度检查结果如何？

正常

骨量减少

骨质疏松

未检查/不清楚

Q24:总体来看，您认为本次体检结果反映了您怎样的健康状况？

非常健康，无异常项

基本健康，有少量轻微异常

亚健康状态，有多项需关注项

有明显健康问题，需要就医

Q25:您是否计划根据本次体检结果调整生活方式或就医？

是，已制定计划

是，正在考虑

否，暂时不调整

视情况而定

Q26:您希望就体检报告中的哪个具体项目获得进一步的健康建议或咨询？

填空1

Q27:请上传您的体检报告关键页或总检建议页（图片或PDF格式）

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个人体检报告信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人体检报告信息收集解决方案。帮助您系统记录体检数据、评估健康状况、识别健康风险，适合个人用户和健康管理机构进行全面的健康数据分析与追踪。

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