个人健康基础信息收集表

感谢您参与本次健康信息收集。本表旨在了解您的基本健康状况，所有信息将严格保密，仅用于健康评估与参考。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身高 (厘米，如：175)

填空1

Q5:体重 (公斤，如：65)

填空1

Q6:您是否吸烟？

从不

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q7:您是否饮酒？

从不

偶尔

经常

已戒酒

Q8:您每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q9:您是否有高血压病史？

是

否

不清楚

Q10:您是否有糖尿病病史？

是

否

不清楚

Q11:您是否有心脏病史（如冠心病、心梗等）？

是

否

不清楚

Q12:您是否有以下过敏史？（可多选）

药物过敏

食物过敏

花粉/尘螨过敏

其他过敏

无过敏史

Q13:您是否有手术史？

是

否

Q14:如有手术史，请简要说明

填空1

Q15:您是否有长期服用的药物？

是

否

Q16:如有长期服用的药物，请列出药品名称

填空1

Q17:您近一年的睡眠质量如何？

很好

较好

一般

较差

很差

Q18:您近一周的压力水平如何？

很低

较低

中等

较高

很高

Q19:您是否有长期困扰的健康问题（如慢性疼痛、消化问题等）？

是

否

Q20:如有长期困扰的健康问题，请简要描述

填空1

Q21:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有高血压病史？

是

否

不清楚

Q22:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有糖尿病病史？

是

否

不清楚

Q23:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有癌症病史？

是

否

不清楚

Q24:您是否定期进行健康体检？

每年一次

每两年一次

不定期

从不

Q25:您最近一次健康体检的日期

日期

Q26:您希望通过本次信息收集，获得哪方面的健康建议或关注？

填空1

个人健康基础信息收集表

介绍

本模板旨在提供个人健康状况的标准化信息收集解决方案。帮助您记录基础生理指标、评估生活习惯、收集家族病史，适合医疗机构和健康管理平台进行初步健康风险评估。

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