个人出行轨迹信息登记

为协助进行必要的行程追踪与健康管理，请您如实填写以下个人出行轨迹信息。所有信息将严格保密，仅用于指定用途。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:有效证件号码（如身份证号）

填空1

Q5:当前有效的手机号码

填空1

Q6:常住地址（省市区/县及详细地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:本次出行主要目的

商务出差

旅游观光

探亲访友

就医就诊

其他

Q8:若为其他目的，请具体说明

填空1

Q9:本次行程出发日期

日期

Q10:本次行程预计结束/返回日期

日期

Q11:本次行程出发地（省市区/县及详细地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:本次行程主要目的地（省市区/县及详细地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:本次出行主要使用的交通工具

飞机

高铁/动车

普通火车

长途客车

自驾

其他

Q14:若选择飞机/高铁/火车，请填写具体班次/车次

填空1

Q15:本次行程中是否途经或在中高风险地区停留？

填空1

Q16:途经或停留中高风险地区的起始日期

日期

Q17:途经或停留中高风险地区的结束日期

日期

Q18:途经或停留的具体地点（城市/区域）

填空1

Q19:在行程中，您主要使用了哪些公共交通工具？

地铁

公交车

出租车/网约车

轮渡

共享单车/电动车

未使用

Q20:您目前的身体健康状况如何？

健康，无任何不适

有轻微不适（如咳嗽、乏力等）

正在发烧（体温≥37.3℃）

其他

Q21:如有身体不适，请描述具体症状及出现时间

填空1

Q22:过去14天内，您是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

不确定

Q23:如接触过，请简要描述接触情况

填空1

Q24:您是否已完成新冠疫苗全程接种？

已完成全程接种

已接种加强针

未完成全程接种

未接种

Q25:最近一次核酸检测日期

日期

Q26:最近一次核酸检测结果

阴性

阳性

待出结果

未检测

Q27:紧急联系人姓名

填空1

Q28:紧急联系人电话

填空1

Q29:请上传您的健康码（绿码）截图

选择文件上传

Q30:请上传您的行程卡截图

选择文件上传

Q31:其他需要补充说明的行程或健康信息

填空1

个人出行轨迹信息登记

介绍

本模板旨在提供个人出行轨迹与健康信息的标准化登记方案。帮助您收集行程数据、评估健康风险、落实防疫要求，适合社区、企业及交通枢纽用于公共卫生管理。

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