个人咨询信息收集表

欢迎填写此信息收集表，这将帮助我更好地了解您的情况，以便提供更有针对性的支持。

Q1:您的称呼

填空1

Q2:您希望咨询的主要领域是？

情绪与压力管理

人际关系

职业发展

个人成长

家庭困扰

其他

Q3:您希望通过咨询改善哪些方面？

提升自信心

改善情绪状态

学习沟通技巧

明确人生目标

缓解焦虑/抑郁

处理特定事件

Q4:请评估您当前的整体心理状态（1为非常差，10为非常好）

分数

标签

Q5:您向朋友推荐专业心理咨询服务的可能性有多大？

选项1

Q6:您之前是否接受过心理咨询或辅导？

是，正在接受

是，曾经接受过

从未接受过

Q7:如果曾接受过咨询，请简单描述当时的主题或收获。

填空1

Q8:本次咨询，您更倾向于哪种形式？

线上语音/视频

线下面对面

都可以

Q9:您每周可用于咨询的固定时间段偏好是？

工作日白天

工作日晚上

周末白天

周末晚上

时间灵活

Q10:您希望大致的咨询开始日期是？

日期

Q11:在您偏好的日期里，通常哪个具体时间点更方便？

时

分

Q12:您对咨询师的性别有偏好吗？

男性

女性

无特别偏好

Q13:您目前的生活状态是？

单身

恋爱中

已婚

离异

其他

Q14:您目前的职业状态是？

在校学生

在职

待业/求职中

自由职业

退休

Q15:您的职业或专业是？

填空1

Q16:您通常如何应对压力？

运动

找人倾诉

独处/自我消化

娱乐（如游戏、追剧）

其他方式

Q17:您的兴趣爱好有哪些？

阅读

音乐

电影

运动

旅行

美食

手工/艺术

无特别爱好

Q18:在过往经历中，对您影响最大的三件事是什么？

填空1

Q19:您对本次咨询的期望频率是？

每周一次

每两周一次

每月一次

视情况而定

Q20:您对咨询的预算范围是？

500元/次以下

500-800元/次

800-1200元/次

1200元/次以上

需要了解后再定

Q21:您希望通过咨询，达成的最重要的一个目标是什么？

填空1

Q22:是否有任何健康问题（生理或心理）需要我提前知晓？

填空1

Q23:还有哪些您认为对我了解您有帮助的信息？

填空1

Q24:如有相关评估报告或记录，可在此上传（可选）

选择文件上传

个人咨询信息收集表

介绍

本模板旨在系统收集来访者信息以提供精准的心理咨询服务。帮助您了解咨询需求、评估心理状态、规划咨询方案，适合心理咨询师和辅导机构高效开展专业、个性化的初始访谈与评估。

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