个人疫苗预约信息收集表

为了高效安排您的疫苗接种，请填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于预约服务。

Q1:您的姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为本地常住居民？

是

否

Q8:您希望预约接种的疫苗类型是？

新冠疫苗

流感疫苗

HPV疫苗

乙肝疫苗

其他

Q9:这是您接种该疫苗的第几剂次？

第一剂

第二剂

第三剂

加强针

Q10:若接种非首剂，请提供上一剂的接种日期（格式：YYYY-MM-DD）

填空1

Q11:您是否有以下情况？

无

已知对疫苗成分过敏

处于急性疾病期

患有未控制的严重慢性病

妊娠期或哺乳期

Q12:您是否有药物或食物过敏史？

无

青霉素过敏

海鲜过敏

其他药物/食物过敏

Q13:如有其他过敏史，请具体说明

填空1

Q14:您希望预约的接种地点区域是？

城东区

城西区

城南区

城北区

市中心区

Q15:您更倾向于哪种接种机构类型？

社区卫生服务中心

综合医院

疾控中心接种门诊

均可

Q16:您希望接种的最早日期

日期

Q17:您希望接种的时段偏好是？

上午

下午

晚上

均可

Q18:您是否已阅读并理解疫苗接种知情同意书？

是

否

Q19:您获取此预约信息的渠道是？

社区通知

朋友推荐

线上平台

新闻媒体

其他

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:您是否愿意接收后续的健康提醒或随访？

愿意

暂不考虑

Q23:其他需要说明的情况（如特殊身体状况、时间要求等）

填空1

个人疫苗预约信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人疫苗接种预约信息收集解决方案。帮助您高效登记身份信息、精准选择疫苗类型与剂次、全面评估接种健康状况，适合社区卫生机构、疾控中心和医院快速完成接种者信息建档与预约安排。

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