个人体检预约信息收集表

欢迎您填写个人体检预约信息表，我们将根据您的信息为您安排合适的体检项目。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:手机号码

填空1

Q5:您希望预约的体检套餐类型

基础套餐

标准套餐

全面套餐

专项套餐（如心血管、肿瘤等）

自定义

Q6:期望的体检日期

日期

Q7:期望的体检时间段

上午（8:00-12:00）

下午（13:00-17:00）

Q8:身份证号码

填空1

Q9:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q11:紧急联系人姓名

填空1

Q12:紧急联系人电话

填空1

Q13:您是否有过敏史？

是

否

Q14:若有过敏史，请具体说明

填空1

Q15:您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

是

否

Q16:若有慢性病史，请具体说明

填空1

Q17:您是否有手术史？

是

否

Q18:若有手术史，请具体说明

填空1

Q19:您是否正在服用任何药物？

是

否

Q20:若正在服药，请列出药物名称

填空1

Q21:您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

是

否

不适用

Q22:您是否有吸烟习惯？

是

否

已戒烟

Q23:您是否有饮酒习惯？

是

否

偶尔

Q24:您近期的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

很差

Q25:您近期的精神压力状况如何？

无压力

轻度压力

中度压力

重度压力

Q26:您希望重点检查哪些方面？（可多选）

心血管系统

消化系统

呼吸系统

泌尿系统

内分泌系统

骨骼关节

肿瘤筛查

妇科/男科

视力/听力

口腔健康

Q27:您是否有其他特殊的健康关注点或体检要求？

填空1

Q28:您是否愿意在体检后接受健康管理师的随访？

愿意

不愿意

Q29:您的电子邮箱（用于接收体检报告）

填空1

Q30:您希望如何获取体检报告？

电子版（邮箱/APP）

纸质版（邮寄）

电子版+纸质版

现场领取

个人体检预约信息收集表

介绍

本模板旨在提供个人体检预约信息的标准化收集方案。帮助您高效收集客户基本信息、健康状况和体检偏好，适合体检中心、医院和健康管理机构优化预约流程与提升服务效率。

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