个人就诊预约登记表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:手机号码

Q6:紧急联系人姓名

Q7:紧急联系人电话

Q8:您希望预约的科室

Q9:若选择“其他”科室，请具体说明

Q10:您是否有过在本院就诊的记录？

Q11:若有就诊记录，请提供您的病历号（选填）

Q12:本次就诊的主要原因或症状

Q13:请详细描述您的主要症状或不适（如：部位、持续时间、疼痛程度等）

Q14:症状已持续多久？

Q15:您是否伴有以下情况？（可多选）

Q16:您是否有已知的药物或食物过敏史？

Q17:若有过敏史，请具体说明（如：青霉素、海鲜等）

Q18:您是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史？

Q19:若有慢性病史，请具体说明疾病名称及控制情况

Q20:您目前是否正在服用任何药物（包括处方药、非处方药、保健品）？

Q21:若是，请列出药物名称及服用剂量

Q22:您希望预约的就诊日期（首选）

Q23:您希望预约的就诊时段（首选）

Q24:备选就诊日期

Q25:备选就诊时段

Q26:您是否有指定的医生希望预约？

Q27:若有指定医生，请提供医生姓名

Q28:您希望通过何种方式接收预约确认通知？

Q29:请填写接收通知的邮箱或APP账号（根据上题选择填写）

Q30:其他需要向医生说明的情况或特殊需求（选填）