个人接种预约登记表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:现居住地址

Q7:您希望通过哪种方式接收预约确认信息？

Q8:您是否为以下人群？

Q9:若为慢性病患者，请说明具体疾病名称（如无，请填“无”）

Q10:您是否有以下药物或疫苗过敏史？

Q11:若有其他过敏史，请具体说明（如无，请填“无”）

Q12:您近14天内是否有发热、咳嗽、乏力等症状？

Q13:您近14天内是否接触过确诊或疑似传染病患者？

Q14:您计划接种的疫苗类型是？

Q15:若选择“其他”，请说明具体疫苗名称

Q16:您是否为首次接种此类疫苗？

Q17:若非首次接种，这是第几剂次？

Q18:您希望接种的日期（建议选择未来3-14天）

Q19:您希望接种的具体时间段

Q20:您是否有偏好的接种机构？

Q21:若您有指定的接种机构名称，请在此填写

Q22:您是否已阅读并理解疫苗接种知情同意书？

Q23:您是否需要接种后留观提醒服务？

Q24:您的紧急联系人姓名

Q25:紧急联系人电话

Q26:与紧急联系人的关系

Q27:您对本次在线预约服务的易用性评价如何？

Q28:其他需要说明的情况或特殊要求（如无，请填“无”）