低保申请信息收集表

本表用于收集您的个人及家庭情况信息，以便进行低保资格审核。请如实、完整填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q6:联系电话

填空1

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:户籍类型

城镇户籍

农村户籍

Q9:是否持有残疾证

是

否

Q10:是否享受其他社会救助（如：特困供养、孤儿保障等）

是

否

Q11:家庭共同生活成员人数（包括申请人）

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q12:家庭主要收入来源（可多选）

务农

务工

个体经营

退休金/养老金

子女赡养

亲友资助

其他社会救助

无稳定收入

Q13:家庭上年度总收入（元）

填空1

Q14:家庭人均月收入（元）

填空1

Q15:主要致贫/致困原因

因病

因残

因学

因灾

失业

缺乏劳动力

其他

Q16:如选择“因病”，请说明主要疾病名称及年医疗费用（元）

填空1

Q17:家庭是否拥有商品房、商铺等非自住房产

是

否

Q18:家庭是否拥有机动车辆（不含残疾人专用车）

是

否

Q19:家庭是否拥有大型农机具或经营性船舶

是

否

Q20:目前住房状况

自有住房

租赁住房

借住亲友家

其他

Q21:住房面积（平方米）

填空1

Q22:住房安全状况

安全

一般

危房

Q23:家庭主要支出项目及月均金额（如：医疗、教育、房租等）

填空1

Q24:是否有未成年子女或全日制在校学生

是

否

Q25:如有，请填写在读学校、年级及年教育支出（元）

填空1

Q26:是否有60周岁以上老年人需要赡养

是

否

Q27:是否有法定抚养/扶养/赡养义务人，且义务人有能力履行义务

有，且有能力

有，但无能力

无

Q28:申请低保的主要理由及家庭困难情况详细说明

填空1

Q29:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q30:请上传户口本首页及所有家庭成员页照片

选择文件上传

Q31:请上传家庭收入及财产状况相关证明材料（如：工资流水、残疾证、病历、诊断证明、学费单据等）

选择文件上传

低保申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的低保申请信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人资料、准确评估家庭状况、规范审核流程，适合民政部门、街道社区及公益组织进行精准的社会救助资格认定。

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