医保报销申请信息收集表

您好！为协助您高效办理医保报销，请根据实际情况填写以下信息。请确保所填信息真实、准确、完整。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:医保卡/社保卡号

填空1

Q6:本次报销属于以下哪种类型？

门诊费用

住院费用

门诊特殊病种费用

其他

Q7:本次医疗费用发生的起始日期

日期

Q8:本次医疗费用发生的结束日期

日期

Q9:就诊医院全称

填空1

Q10:医院所在省/市/区

填空1

Q11:本次就诊是否已通过医院直接结算（即已使用医保卡实时结算部分费用）？

是

否

Q12:本次申请报销的医疗总费用（元）

填空1

Q13:其中，符合医保报销范围的费用（元）

填空1

Q14:本次申请报销的个人自付金额（元）

填空1

Q15:费用产生原因

疾病治疗

意外伤害

体检

其他

Q16:请简要描述病情或治疗项目

填空1

Q17:请上传医疗费用发票原件照片/扫描件

选择文件上传

Q18:请上传费用明细清单

选择文件上传

Q19:请上传出院小结/诊断证明（住院或特殊病种必传）

选择文件上传

Q20:是否有其他商业保险（如公司补充医疗、商业健康险等）需要同时报销？

是

否

Q21:申请人联系电话

填空1

Q22:申请人电子邮箱

填空1

Q23:收件地址（用于寄送报销回单或资料）

省份

城市

区/县

详细地址

Q24:您更倾向于哪种报销款项返还方式？

银行转账

医保个人账户划拨

其他

Q25:收款人开户银行全称

填空1

Q26:收款人银行账号

填空1

Q27:收款人姓名（需与申请人姓名一致）

填空1

Q28:申请人电子签名（确认以上信息真实有效）

填空1

Q29:申请日期

日期

医保报销申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的医保报销申请信息收集解决方案。帮助您快速提交申请材料、准确核算报销金额、规范个人信息录入，适合患者、企事业单位及医保经办机构高效处理医疗费用报销事务。

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