特困人员救助供养申报登记表

Q1:申请人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:民族

Q5:身份证号码

Q6:婚姻状况

Q7:文化程度

Q8:联系电话

Q9:户籍所在地

Q10:现居住地址

Q11:户籍地址与现居住地址是否一致

Q12:您是否属于以下“三无”人员？（可多选）

Q13:主要生活来源

Q14:是否享受其他社会救助（如低保、残疾人补贴等）

Q15:若享受其他救助，请说明具体项目及金额

Q16:身体状况

Q17:若患有疾病或残疾，请具体说明

Q18:劳动能力状况

Q19:若具备部分劳动能力或因故无法就业，请说明原因

Q20:住房情况

Q21:住房面积（平方米）

Q22:住房安全状况

Q23:主要困难与需求（可多选）

Q24:若选择“其他”，请具体说明

Q25:法定赡养、抚养、扶养义务人姓名

Q26:义务人与您的关系

Q27:义务人联系电话

Q28:义务人是否具备履行义务能力

Q29:义务人无法履行义务的原因（如选“否”或“不确定”请填写）

Q30:村（居）委会联系人

Q31:村（居）委会联系电话

Q32:请上传身份证正反面照片

Q33:请上传户口簿首页及本人页照片

Q34:请上传相关困难证明（如残疾证、疾病诊断证明、低保证明等）

Q35:申请人承诺：本人保证以上所填内容及所提供材料真实、完整、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。