工伤认定申请表

请如实填写以下信息，以便我们协助您完成工伤认定申请。所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:与受伤员工关系

本人

配偶

父母

子女

其他亲属

单位经办人

Q3:受伤员工姓名

填空1

Q4:受伤员工性别

男

女

Q5:受伤员工出生日期

日期

Q6:受伤员工身份证号码

填空1

Q7:受伤员工联系电话

填空1

Q8:受伤员工家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:用人单位全称

填空1

Q10:用人单位统一社会信用代码

填空1

Q11:用人单位联系人及电话

填空1

Q12:事故发生日期

日期

Q13:事故发生具体时间

时

分

Q14:事故发生详细地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q15:事故发生时从事的具体工作内容

填空1

Q16:事故伤害类型

物体打击

车辆伤害

机械伤害

起重伤害

触电

淹溺

灼烫

火灾

高处坠落

坍塌

冒顶片帮

透水

放炮

火药爆炸

瓦斯爆炸

锅炉爆炸

容器爆炸

其他爆炸

中毒和窒息

其他

Q17:请简要描述事故经过

填空1

Q18:事故发生后，采取了哪些急救或处理措施？

填空1

Q19:首次诊断时间

事故当天

事故次日

事故后3天内

事故后一周内

其他

Q20:首次救治医疗机构名称

填空1

Q21:初步诊断结论

填空1

Q22:目前治疗状态

门诊治疗

住院治疗

已出院

康复中

其他

Q23:请上传与事故相关的证据材料（如现场照片、监控录像截图等）

选择文件上传

Q24:请上传医疗诊断证明书

选择文件上传

Q25:请上传初诊病历复印件

选择文件上传

Q26:请上传医疗费用票据

选择文件上传

Q27:事故现场目击者姓名及联系方式（至少1位）

填空1

Q28:用人单位是否已为您缴纳工伤保险？

是

否

不清楚

Q29:申请人对本次工伤认定申请的其他说明

填空1

Q30:申请日期

日期

Q31:申请人电子签名（或确认）

填空1

工伤认定申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的工伤认定申请解决方案。帮助您规范提交申请信息、明确事故伤害类型、整理相关证据材料，适合受伤员工、用人单位及经办机构高效完成工伤认定流程。

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