帮扶申报登记表

欢迎填写帮扶申报登记表，我们将根据您提供的信息进行评估，以便为您提供合适的帮助。

Q1:申请人姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:联系电话

填空1

Q6:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:家庭人口数

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q8:您目前的就业状况

在职

失业

退休

学生

务农

其他

Q9:工作单位/就读学校

填空1

Q10:家庭主要经济来源

工资收入

务农收入

经营收入

退休金/养老金

低保/救助金

子女赡养

其他

Q11:家庭月平均总收入（元）

填空1

Q12:家庭月平均总支出（元）

填空1

Q13:家庭主要支出项目（可多选）

食品

住房（房租/房贷）

水电燃气

医疗

教育

交通

其他

Q14:您是否拥有自有住房

是

否

Q15:家庭主要成员中是否有残疾人

是

否

Q16:家庭主要成员中是否有重大疾病患者

是

否

Q17:如有重大疾病，请说明病种及治疗情况

填空1

Q18:家庭主要成员中是否有在读学生

是

否

Q19:如有在读学生，请说明就读阶段（如：小学、初中、高中、大学）

填空1

Q20:您希望申请哪方面的帮扶（可多选）

生活救助

医疗救助

教育资助

就业援助

住房保障

法律援助

其他

Q21:请简要描述您当前面临的主要困难

填空1

Q22:您期望获得的具体帮助内容

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Q23:您是否接受过其他社会救助或帮扶

是

否

Q24:如接受过，请说明救助来源及内容

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Q25:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q26:请上传家庭收入证明相关材料

选择文件上传

Q27:请上传其他相关证明材料（如病历、学生证等）

选择文件上传

Q28:推荐人或证明人姓名及联系方式（如有）

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Q29:其他需要说明的情况

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帮扶申报登记表

介绍

本模板旨在提供困难家庭帮扶申请信息的标准化收集。帮助您高效收集申请人信息、评估家庭经济状况、识别具体帮扶需求，适合政府、公益组织和社会工作者开展精准的社会救助与帮扶工作。

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