卫生许可申请信息收集表

本表用于收集申请卫生许可所需的相关信息，请根据实际情况如实填写，以确保申请流程顺利进行。

Q1:申请单位/个人名称

填空1

Q2:申请主体类型

企业

个体工商户

事业单位

其他组织

个人

Q3:经营/生产场所详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:统一社会信用代码/身份证号码

填空1

Q5:法定代表人/负责人姓名

填空1

Q6:法定代表人/负责人联系电话

填空1

Q7:申请许可类别

食品生产许可

食品经营许可

餐饮服务许可

公共场所卫生许可

生活饮用水卫生许可

其他

Q8:具体经营范围或服务项目

填空1

Q9:预计开业/投产日期

日期

Q10:经营场所是否为自有产权

是

否

Q11:如为租赁，请填写租赁合同有效期（起止日期）

填空1

Q12:经营场所面积（平方米）

50以下

50-100

100-200

200-500

500以上

Q13:主要设施与设备（可多选）

冷藏/冷冻设备

消毒设施

通风排烟系统

三防设施（防鼠、防蝇、防尘）

更衣洗手设施

废弃物存放设施

专用加工操作间

其他

Q14:是否已建立食品安全/卫生管理制度

是，已建立

否，尚未建立

Q15:食品安全/卫生管理人员姓名

填空1

Q16:食品安全/卫生管理人员是否持有有效健康证明

是

否

Q17:直接接触食品/服务的从业人员数量

1-5人

6-10人

11-20人

20人以上

Q18:从业人员是否均已取得有效健康证明

是，全部已取得

部分已取得

否，均未取得

Q19:是否计划委托第三方进行水质/空气质量检测

是

否

已检测并获取报告

Q20:请上传经营场所平面布局图

选择文件上传

Q21:请上传工艺流程示意图（如涉及食品生产）

选择文件上传

Q22:请上传法定代表人/负责人身份证复印件

选择文件上传

Q23:请上传经营场所产权证明或租赁合同复印件

选择文件上传

Q24:是否了解并承诺遵守相关卫生法律法规

是，完全了解并承诺遵守

部分了解

否

Q25:申请单位/个人授权代理人姓名（如非本人办理）

填空1

Q26:授权代理人联系电话

填空1

Q27:其他需要说明的情况

填空1

Q28:您对本申请流程指引的清晰度评价（1-5分，1分为非常不清晰，5分为非常清晰）

分数

标签

Q29:您的电子邮箱（用于接收办理进度通知）

填空1

Q30:申请人/代理人签字确认

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卫生许可申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供卫生许可申请信息的标准化收集方案。帮助您规范信息填报、确保材料完整、提升审批效率，适合餐饮、食品、公共场所等经营者高效完成卫生许可申请流程。

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