防疫物资收集表

为有效统筹社区防疫资源，保障居民健康安全，现对防疫物资储备情况进行摸底调查。请如实填写本表，感谢您的支持与配合。

Q1:您填写的单位/人员类型是？

个人/家庭

社区/物业

企业/单位

医疗机构

其他社会组织

Q2:单位/人员名称

填空1

Q3:联系人姓名

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:物资存放地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您希望本次物资收集的主要用途是？

社区应急储备

定向捐赠支援

单位内部使用

市场调配

其他

Q7:您目前拥有或可提供的防疫物资主要类别有哪些？（可多选）

医用防护口罩（N95/KN95等）

医用外科口罩

普通医用口罩

防护服/隔离衣

护目镜/防护面罩

医用橡胶手套

消毒液（含氯、酒精等）

免洗手消毒凝胶

体温计（额温枪/耳温枪）

抗原检测试剂盒

其他

Q8:请具体说明“其他”类物资的名称

填空1

Q9:医用防护口罩（N95/KN95等）的现有库存数量大致为？

0-100个

101-500个

501-1000个

1001-5000个

5000个以上

无此物资

Q10:医用外科口罩的现有库存数量大致为？

0-500个

501-2000个

2001-10000个

10001-50000个

50000个以上

无此物资

Q11:防护服/隔离衣的现有库存数量大致为？

0-50套

51-200套

201-500套

501-1000套

1000套以上

无此物资

Q12:75%酒精消毒液（500ml规格）的现有库存数量大致为？

0-10瓶

11-50瓶

51-200瓶

201-500瓶

500瓶以上

无此物资

Q13:免洗手消毒凝胶的现有库存数量大致为？

0-20瓶

21-100瓶

101-500瓶

501-1000瓶

1000瓶以上

无此物资

Q14:额温枪/耳温枪的现有库存数量大致为？

0-5支

6-20支

21-50支

51-100支

100支以上

无此物资

Q15:抗原检测试剂盒的现有库存数量大致为？

0-50份

51-200份

201-500份

501-1000份

1000份以上

无此物资

Q16:您所提供物资的生产/采购日期主要集中在？

2023年及以后

2022年

2021年

2020年及以前

不清楚

Q17:物资的存储条件是否符合要求（如避光、阴凉、干燥等）？

完全符合

基本符合

部分不符合

完全不符合

不清楚

Q18:您是否愿意在紧急情况下，将部分物资用于统一调度或捐赠？

愿意全部用于调度/捐赠

愿意部分用于调度/捐赠

仅限本单位/家庭自用，暂不对外

视具体情况而定

Q19:您希望以何种形式参与物资统筹？

无偿捐赠

成本价转让

市场价供应

仅提供信息，暂不处置

其他

Q20:如果选择“成本价转让”或“市场价供应”，请注明主要物资的参考单价

填空1

Q21:您预计下一次补充采购或更新物资的时间是？

日期

Q22:您认为当前最紧缺、最需要优先补充的防疫物资是？

高等级防护口罩

普通医用口罩

防护服

消毒用品

检测试剂

测温设备

其他

Q23:对于社区/区域的防疫物资统筹工作，您有何意见或建议？

填空1

Q24:如有相关物资的资质证明、采购凭证或照片，可在此上传（非必填）

选择文件上传

Q25:本次信息收集的紧急联系人（如与前述联系人不同）

填空1

Q26:紧急联系电话

填空1

防疫物资收集表

介绍

本模板旨在为社区及单位提供防疫物资信息的标准化收集方案。帮助您盘点库存物资、了解调配意愿、评估应急需求，适合社区管理者、医疗机构和公益组织高效统筹防疫资源，提升应急保障能力。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

防疫物资收集表

相关推荐