体检预约信息登记表

欢迎填写体检预约信息表，请提供您的个人信息与体检需求，以便我们为您安排合适的体检套餐和服务。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您希望体检的主要目的是？

常规年度体检

入职/入学体检

特定疾病筛查

健康咨询与评估

其他

Q8:您是否有过往重大疾病史或手术史？

是

否

Q9:请简述过往重大疾病史或手术史（如选“是”）

填空1

Q10:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

Q11:请说明过敏药物或食物（如选“是”）

填空1

Q12:您是否在备孕、怀孕或哺乳期？

是

否

不适用

Q13:您希望预约的体检类型？

基础套餐

标准套餐

全面套餐

个性化定制套餐

Q14:您希望预约的体检机构？

市中心总院

东区分院

西区分院

线上预约，快递检测包

Q15:您期望的体检日期（第一选择）

日期

Q16:您期望的体检日期（第二选择）

日期

Q17:您希望的体检时段？

上午 (8:00-10:00)

上午 (10:00-12:00)

下午 (13:00-15:00)

下午 (15:00-17:00)

Q18:您是否需要空腹检查？

是

否

不确定，听从医生安排

Q19:您特别关注或希望增加的检查项目？（可多选）

肿瘤标志物筛查

心脑血管深度检查

胃肠镜检查

骨密度检测

心理健康评估

基因检测

无特殊要求

Q20:您是否需要上门接送服务？

是

否

Q21:接送地址（如需要上门接送）

填空1

Q22:报告领取方式？

电子版报告（邮箱/APP）

纸质报告（自取）

纸质报告（快递到付）

线上解读+纸质报告

Q23:电子报告接收邮箱

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Q24:您是否需要一对一报告解读服务？

是

否

Q25:您本次体检的主要支付方式是？

个人自费

医保卡支付

商业保险

单位/公司报销

Q26:商业保险单号或公司名称（如适用）

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Q27:您从何种渠道了解到我们的体检服务？

朋友/家人推荐

线上广告/搜索

公司合作

线下宣传单/活动

其他

Q28:其他需要说明的情况或特殊要求

填空1

Q29:紧急联系人姓名

填空1

Q30:紧急联系人电话

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体检预约信息登记表

介绍

本模板旨在提供个人体检预约的标准化信息收集方案。帮助您登记基本信息、明确体检需求、选择服务套餐，适合个人、企业HR及医疗机构高效安排和管理健康检查服务。

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