疫苗预约信息收集表

欢迎使用疫苗预约服务，请如实填写以下信息，以便我们为您安排接种。

Q1:预约人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:年龄组别

18岁以下

18-59岁

60岁及以上

Q5:身份证号码

填空1

Q6:手机号码

填空1

Q7:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:是否为本地常住居民？

是

否

Q9:您希望预约的疫苗类型

新冠疫苗

流感疫苗

HPV疫苗

其他

Q10:您希望接种第几剂次？

第一剂

第二剂

加强针/后续剂次

Q11:您是否有以下情况？(多选)

已知对疫苗成分过敏

既往接种同类疫苗出现严重不良反应

处于急性疾病期

处于妊娠期或哺乳期

免疫功能受损

无以上情况

Q12:您希望预约的接种点区域（可多选）

中心城区

东部新区

西部片区

南部开发区

北部新城

Q13:您期望的首选接种日期

日期

Q14:您期望的首选接种时间段

时

分

Q15:您期望的备选接种日期

日期

Q16:您是否已阅读并理解疫苗接种知情同意书？

是，已阅读并理解

否，需要现场了解

Q17:您是否患有慢性基础疾病（如高血压、糖尿病等）？

是

否

不清楚

Q18:如有慢性疾病，请简要说明

填空1

Q19:您近14天内是否有发热、咳嗽等症状？

是

否

Q20:您近14天内是否有中高风险地区旅居史？

是

否

Q21:您近14天内是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人电话

填空1

Q24:您更倾向于哪种通知方式？

短信通知

电话通知

微信/APP推送

Q25:其他需要说明的情况（选填）

填空1

疫苗预约信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫苗接种预约信息收集解决方案。帮助您高效登记个人信息、准确筛选接种资格、科学安排接种时间，适合医疗机构和疾控中心开展大规模、有序的疫苗预约与接种管理工作。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

疫苗预约信息收集表

相关推荐