口腔服务预约表

欢迎填写口腔服务预约表，我们将根据您的信息为您安排最合适的服务。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:手机号码

填空1

Q5:您的居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您希望通过哪种方式接收预约确认与提醒？

短信

电话

微信

Q7:您是首次来本机构就诊吗？

是，第一次来

否，我是复诊/老客户

Q8:您希望预约的服务类型是？

常规检查与洁牙

牙齿美白

补牙/修复

根管治疗

牙齿矫正咨询

种植牙咨询

拔牙

其他

Q9:您希望的预约日期

日期

Q10:您希望的预约时间段

时

分

Q11:您是否有特定的医生偏好？

没有，安排擅长该项目的医生即可

有，请安排指定医生

Q12:如有指定医生，请填写医生姓名

填空1

Q13:您本次就诊主要关心的问题有哪些？（可多选）

牙齿疼痛

牙龈出血/红肿

牙齿敏感

牙齿不齐/畸形

牙齿缺失

牙齿颜色/美观问题

口腔异味

其他

Q14:请简要描述您的主要症状或需求

填空1

Q15:您是否有药物过敏史？

无

有

Q16:如有药物过敏史，请具体说明

填空1

Q17:您是否有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病史？

无

有

Q18:如有相关疾病史，请简要说明

填空1

Q19:您是否在备孕、怀孕或哺乳期？

否

是（备孕）

是（怀孕）

是（哺乳期）

Q20:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q21:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q22:您希望通过本次预约咨询的其他问题

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Q23:您从何处了解到我们的服务？

朋友/家人推荐

线上搜索（如百度、美团）

社交媒体（如微信、小红书）

线下广告/传单

其他

Q24:推荐人姓名（如有）

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Q25:请评价您对本次预约流程的预期满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

口腔服务预约表

介绍

本模板旨在提供标准化的口腔医疗服务在线预约解决方案。帮助您高效收集患者信息、明确就诊需求、管理预约时间，适合牙科诊所和口腔医院优化患者接待流程，提升服务效率与客户满意度。

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