养老服务预约信息收集表

感谢您选择我们的养老服务。为了为您提供更精准、贴心的服务，请填写以下信息。

Q1:预约人姓名

填空1

Q2:预约人性别

男

女

Q3:预约人出生日期

日期

Q4:预约人联系电话

填空1

Q5:预约人常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:本次预约的服务类型

日间照料

短期托养（<1个月）

长期入住

康复护理

上门服务（助浴/助餐等）

其他

Q7:期望的服务开始日期

日期

Q8:期望的服务时长

单日

一周

一个月

三个月

半年及以上

待定

Q9:被服务对象的身体状况

基本自理

轻度失能（需部分协助）

中度失能（需较多协助）

重度失能（完全依赖）

患有特定疾病（请说明）

Q10:您最关注的服务内容有哪些？（可多选）

生活照料（起居/饮食）

医疗护理（用药/监测）

康复训练

精神慰藉（陪伴/文娱）

营养膳食

安全监护

环境舒适度

Q11:被服务对象是否有过敏史或特殊饮食要求？

无

有（请说明）

Q12:紧急联系人姓名

填空1

Q13:紧急联系人电话

填空1

Q14:紧急联系人与被服务对象的关系

配偶

子女

其他亲属

朋友/邻居

其他

Q15:您通过何种渠道了解到我们？

亲友推荐

社区宣传

线上平台/广告

电话咨询

其他

Q16:请对您目前了解的我们的服务信息进行初步满意度评分（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

标签

Q17:您期望的房间类型

单人间

双人间

多人间

套房

听从安排

Q18:是否有特定的宗教信仰或习俗需要尊重？

无

有（请简要说明）

Q19:被服务对象的既往病史或目前正在服用的药物（如有，请简要说明）

填空1

Q20:您希望我们通过何种方式与您保持联系？（可多选）

电话

短信

微信

电子邮件

预约平台消息

Q21:您计划何时前来参观或面谈？

一周内

一个月内

待确定时间

暂不参观，先预约

Q22:您对本次养老服务预约还有哪些特殊要求或疑问？

填空1

Q23:您是否已与其他养老服务机构接洽过？

是

否

Q24:预约人身份证号码（用于备案，信息将严格保密）

填空1

Q25:请上传被服务对象的近期体检报告或健康证明（如有）

选择文件上传

养老服务预约信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的养老服务预约信息收集解决方案。帮助您高效收集客户信息、精准评估服务需求、优化服务资源配置，适合养老机构、社区服务中心和家庭护理人员实现个性化、高质量的养老服务对接。

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