托育服务办理登记表

尊敬的家长，您好！为了给您提供更优质的托育服务，请填写以下登记信息。我们将严格保密您的个人信息。

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:幼儿性别

男

女

Q3:幼儿出生日期

日期

Q4:幼儿身份证号码

填空1

Q5:幼儿健康状况（有无过敏史、特殊病史等）

填空1

Q6:计划入托类型

全日托

半日托

临时托

Q7:计划入托日期

日期

Q8:计划托育时长

3个月以下

3-6个月

6-12个月

1年以上

Q9:父亲姓名

填空1

Q10:父亲联系电话

填空1

Q11:父亲工作单位

填空1

Q12:母亲姓名

填空1

Q13:母亲联系电话

填空1

Q14:母亲工作单位

填空1

Q15:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q16:主要接送人

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

其他亲属

保姆/阿姨

Q17:主要接送人联系电话

填空1

Q18:备用联系人姓名

填空1

Q19:备用联系人电话

填空1

Q20:幼儿饮食有无特殊要求

无

有（请注明）

Q21:如有特殊饮食要求，请详细说明

填空1

Q22:幼儿是否有过敏源

无

有（请注明）

Q23:如有过敏源，请详细说明

填空1

Q24:幼儿是否已接种国家计划免疫疫苗

是，全部完成

是，部分完成

否

因身体原因不宜接种

Q25:幼儿的性格特点或生活习惯（如午睡习惯、安抚方式等）

填空1

Q26:您希望通过托育服务重点培养孩子哪些方面？

生活自理能力

社交能力

语言发展

认知启蒙

艺术兴趣

运动能力

良好习惯养成

Q27:其他需要向托育机构特别说明的情况

填空1

Q28:请上传幼儿户口本（户主页及幼儿页）

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Q29:请上传幼儿出生证明

选择文件上传

Q30:请上传监护人（父母）身份证

选择文件上传

Q31:请上传幼儿近期一寸免冠照片

选择文件上传

托育服务办理登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的托育服务办理登记解决方案。帮助您收集幼儿信息、了解健康状况、明确入托需求，适合托育机构用于规范新生入园流程，实现精准服务管理。

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