健康状况调研问卷

感谢您参与本次健康状况调研。本问卷旨在了解您的健康相关情况，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。请根据您的实际情况填写。

Q1:您的性别是？

男

女

不愿透露

Q2:您的年龄属于哪个区间？

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您如何评价自己目前的整体健康状况？

非常好

良好

一般

较差

非常差

Q4:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

高血脂

心脏病

哮喘/呼吸系统疾病

关节炎/骨骼疾病

消化系统疾病

其他慢性病

无

Q5:您是否定期进行体检？

是，每年一次

是，每两年或更长时间一次

否，很少或从不

Q6:您平均每周进行中等强度以上（如快走、慢跑、游泳等）体育锻炼的频率是？

几乎每天

每周3-5次

每周1-2次

很少或从不

Q7:您平均每天的睡眠时长大约是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q8:您如何评价自己的睡眠质量？

很好，通常一觉到天亮

一般，偶尔会醒

较差，经常失眠或早醒

Q9:您是否有以下饮食习惯？（可多选）

每天吃早餐

饮食规律，三餐定时

经常吃蔬菜水果

偏好高油、高盐或高糖食物

经常点外卖或在外就餐

有饮酒习惯

有吸烟习惯

以上均无特殊习惯

Q10:您每天使用电子屏幕（手机、电脑、电视等）的总时长大约是？

少于4小时

4-8小时

8-12小时

12小时以上

Q11:在过去一个月里，您是否经常感到压力大或焦虑？

总是

经常

有时

很少

从不

Q12:您通常如何应对压力或负面情绪？（单选最常用的方式）

运动锻炼

与亲友倾诉

听音乐/看电影等娱乐

独自消化

其他方式

Q13:您是否接种了最新的流感疫苗？

是

否

不清楚

Q14:您是否了解自己的血型？

是

否

Q15:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

不确定

Q16:如果上一题选择“是”，请简要说明过敏原（如青霉素、海鲜等）。

填空1

Q17:您是否定期关注自己的体重变化？

是，经常测量并记录

是，偶尔关注

否，不太关注

Q18:您是否因健康问题在过去一年内看过医生或住院？

是，看过门诊

是，住过院

否

Q19:如果上一题选择“是”，请简要说明原因（如感冒、体检、慢性病复查等）。

填空1

Q20:如果用0-10分评价您对自身健康管理的重视程度（0分=完全不重视，10分=非常重视），您会打几分？

选项1

Q21:您希望通过哪些途径获取更多健康信息或支持？（可多选）

专业医疗机构/医生

健康类手机应用或网站

社区健康讲座/活动

书籍/杂志

亲友分享

暂无特别需求

Q22:您是否愿意在未来参与更深入的个性化健康评估或指导项目？

非常愿意

可以考虑

不太愿意

完全不愿意

Q23:对于改善个人或公众健康，您有什么意见或建议？（选填）

填空1

健康状况调研问卷

介绍

本模板旨在提供全面的个人健康状况评估与数据收集解决方案。帮助您了解健康习惯、评估疾病风险、收集健康数据，适合医疗机构、健康管理公司和研究机构进行人群健康分析与干预。

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