隐患反馈登记表

感谢您参与安全管理工作。本表单用于收集工作或生活场所中发现的各类安全隐患信息，以便及时排查与整改。请如实、详细地填写以下内容。

Q1:隐患发现人姓名

填空1

Q2:隐患发现人联系电话

填空1

Q3:隐患发现人所属部门/单位

生产部

技术部

行政部

后勤部

外部访客

其他

Q4:隐患发现日期

日期

Q5:隐患发现时间

时

分

Q6:隐患发生的详细地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:隐患类型

消防安全

电气安全

机械设备安全

化学品安全

作业环境安全（照明、通风、通道等）

职业健康（噪音、粉尘等）

行为安全（违规操作等）

其他

Q8:隐患具体描述（请尽可能详细说明）

填空1

Q9:隐患的紧急程度

重大紧急（可能立即引发事故）

一般紧急（短期内可能引发事故）

一般隐患（需限期整改）

观察项（需关注）

Q10:可能导致的后果

火灾

爆炸

触电

机械伤害

高处坠落

物体打击

中毒窒息

其他

Q11:是否已采取临时控制措施

是，已隔离/警示

否，未采取任何措施

Q12:若已采取措施，请具体说明

填空1

Q13:请上传隐患现场照片（最多3张）

选择文件上传

Q14:您认为整改责任部门应为

设备部

安环部

所在车间/部门

物业/后勤

其他部门

不确定

Q15:对隐患整改的建议或要求

填空1

Q16:您是否愿意匿名提交

是

否

Q17:您希望如何获知整改反馈

电话通知

邮件通知

公告栏公示

不需要反馈

Q18:您的电子邮箱（如需邮件反馈）

填空1

Q19:您对当前场所整体安全状况的满意度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q20:其他补充说明

填空1

隐患反馈登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的安全隐患信息收集与上报解决方案。帮助您规范隐患上报流程、明确责任归属、跟踪整改闭环，适合企业、工厂、物业等各类组织建立全员参与的安全管理体系。

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